• Devant une diarrhée chronique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Généralités

Définition

• En pratique : selles molles ou liquides au moins 3 fois par jour pendant plus de 4 semaines (1 mois = caractère chronique)
• En théorie : la diarrhée se définit par un débit fécal moyen > 300g/j au fécalogramme pendant > 4 semaines, sous un régime occidental (c'est-à-dire pauvre en résidus)
• Remarque : si durée < 2 semaines : diarrhée aiguë / entre 2 semaines et 4 semaines : on parle de diarrhée persistante

Physiopathologie

Plusieurs mécanismes le plus souvent intriqués (ex: Crohn: malabsorption + sécrétion)

Physiologie

• Digestion : phénomène transformant les ingesta en composants absorbables
• Absorption : processus permettant le transfert vers le milieu intérieur des produits de digestion/ a lieu dans le jéjuno-iléon essentiellement/les 2 sont couplés & synchrones
• Glucides & protides : hydrophiles, continuent d'être digérés dans les entérocytes
• Lipides : hydrophobes, passent dans des micelles formées par les acides biliaires

Diarrhée chronique par malabsorption

• Diarrhée par défaut d’absorption des nutriments qui restent dans l’intestin
• On distingue 3 mécanismes de malabsorption

• Pré-entérocytaire : « maldigestion » par défaut de sécrétion biliaire ou pancréas
• Entérocytaire : altération de la paroi digestive et des entérocytes
• Post-entérocytaire : transport des nutriments vers lymphatique altéré

Diarrhée chronique de mécanisme hydro-électrolytique, comprend

• Diarrhée motrice : par accélération anormale du transit intestinal (colique ++)
• Diarrhée sécrétoire : hypersécrétion sur lésion (entéro-exsudative) ou non
• Diarrhée osmotique : appel d’eau par une substance hyperosmotique

étiologies

Causes de diarrhée avec malabsorption

Malabsorption pré-entérocytaire (« mal-digestion »)

• Insuffisance pancréatique exocrine (pancréatite chronique / tumeur / pancréatectomie)
• Cholestase chronique (insuffisance de sels biliaires), fistule biliaire...
• Autres : gastrinome, pullulation microbienne

Malabsorption entérocytaire

• Maladie cœliaque / maladie de Whipple
• Résection du grêle / syndrome du grêle court, grêle radique
• Autres : Crohn / déficit immunitaire / parasitose / lymphome du MALT...

Malabsorption post-entérocytaire

Anomalies lymphatiques primitives (maladie de Waldmann) ou secondaires

Avec/sans entéropathie exsudative

Inflammatoire : maladie de Crohn / rectocolite hémorragique

Entérocolite : infectieuse / ischémique / radique

Causes de diarrhée motrice

• Fonctionnelle (trouble fonctionnel de l'intestin) +++ : syndrome de l’intestin irritable (plus de 80% des cas de diarrhée motrice)
• Endocrinologiques : hyperthyroïdie / carcinome médullaire de la thyroïde / syndrome carcinoïde
• Neurologiques : dysautonomie (diabète / amylose) / vagotomie
• Digestives : gastrectomie / cholécystectomie / résection iléale

Causes de diarrhée sécrétoire

• Lésionnelle : colite microscopique ++
• Non lésionnelle

• Tumeurs endocrines : gastrinome (Zollinger-Ellison) / vipome
• Médicaments : laxatifs irritants essentiellement

Causes de diarrhée osmotique

• Iatrogène : prise de laxatifs osmotiques +++
• Autres : chewing-gum ou soda light / malabsorption des glucides

Orientation diagnostique

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

Terrain : antécédents de pancréatite / résection digestive / diabète / maladie inflammatoire chronique de l'intestin / troubles du comportement alimentaire / VIH, immunodépression / atopie / auto-immunité / antécédents obstétricaux (hydramnios), consanguinité

Prises : médicamenteuse (laxatifs ++ / AINS) / toxique (alcool) / alimentation / chez l'enfant : chronologie d'introduction des aliments, allaitement actuel

Anamnèse : ancienneté / évolution / notion de voyage / croissance staturo-pondérale / appétit (conservé, diminué ou augmenté)

Signes fonctionnels

• Caractériser la diarrhée +++
• Rechercher des signes associés
• Signes d'organicité chez l'enfant: cassure pondérale/ selle nocturne (sauf chez le nouveau-né)

• aspect (grasse/ liquide/ glairo-sanglante) / horaire (post-prandiale)
• Début (brutal…) / facteurs (lien avec stress, aliments) / abondance
• Degré d'impériosité (non impérieuse : selle retenue au moins 15 minutes)
• fréquence/ continue ou intermittente/efficacité des ralentisseurs

• amaigrissement (quantifier)/ douleurs abdominales/ ballonnement
• vomissements / signes cardio-pulmonaires, ophtalmologiques
• Fièvre, sueurs / signes de carences
• Signes de maladies systémiques / flush / thyroxicose

Examen physique

• Prise des constantes : pesée / pression artérielle-fréquence cardiaque / température
• Etat nutritionnel : périmètre brachial (chez le jeune enfant)/ index de masse corporelle / pli cutané/ amyotrophie
• Examen abdominal : douleur / masse/ toucher rectal et palpation des orifices herniaires / examen proctologique / hépato-splénomégalie / irritation des fesses, fissures anales
• Examen général : apathie / eczéma, examen des phanères, aphtes / auscultation cardiaque
• Pour retentissement : signes de déshydratation ++ / syndrome carentiel
• Pour orientation étiologique :

• Syndrome de malabsorption : diarrhée caractéristique + syndrome carentiel
• Hippocratisme digital : possible dans mucoviscidose/ Crohn/ maladie cœliaque
• Dermatite herpétiforme: souvent associée à une maladie cœliaque/
• Présence d'érythème noueux, d'aphtes: évoque une maladie de Crohn
• Urticaire pigmentaire chronique : mastocytose
• Flush : syndrome carcinoïde / dysautonomie : primitive ou sur diabète
• Polyadénopathie périphérique: lymphome, VIH, mycobactérie
• Goitre : hyperthyroïdie, carcinome médullaire de la thyroïde
• Thyrotoxicose / arthralgies / neuropathie périphérique

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif : AUCUN, il est clinique

Pour évaluation du retentissement (à faire selon l'orientation clinique)

• Pour une malabsorption : bilan carentiel
• En cas de malabsorption confirmée

• Electrophorèse des protéines plasmatiques avec albumine / pré-albumine (carence protéique)
• NFS : recherche anémie (carence en vitamines B9-B12 / Fer)
• Ionogramme + magnésium (carence en potassium/magnésium)
• Bilan phosphocalcique (carence en calcium/phosphore) / urée-créatinine
• Hémostase : TP-TCA (carence en vitamine K)
• Ferritinémie : diminuée si carence martiale
• Vitamine B12, folates sériques

• Ostéodensitométrie : ostéopénie due à la carence en vitamine D (ostéomalacie)

Pour diagnostic étiologique

Aucun n'est systématique chez l'enfant : selon l'orientation étiologique

Bilan biologique de 1ère intention

• Glycémie : pour recherche diabète
• VS-CRP : en faveur d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin
• Selon orientation clinique

• TSH : pour hyperthyroïdie / Sérologie VIH si groupe à risque
• Dosage pondéral des immunoglobulines : carence = soit par déficit congénital ou acquis par une exsudation protéique digestive majeure
• Examen parasitologique des selles: surtout si notion de voyage / demande spécifique pour Cryptosporidie et microsporidium si patient immunodéprimé
• Anticorps anti-transglutaminases ou IgA anti-endomysium : pour recherche de maladie cœliaque

Remarque: pas de coprocultures sauf chez l'immunodéprimé: diarrhées bactériennes ont une présentation aiguë

• En 2e intention

• Gastrinémie si suspicion de syndrome de Zollinger-Ellison
• Thyrocalcitonine si suspicion de carcinome médullaire de la thyroïde (diarrhée motrice)
• VIP si suspicion de VIPome (tumeur rarissime ++)
• Test de la sueur (recherche de mucoviscidose)
• Chromogranine A si suspicion de tumeur endocrine (faux négatifs si hypochlorhydrie: prise d'inhibiteurs de la pompe à protons…)

• 5-HIAA urinaires : si suspicion de tumeur carcinoïde (sécrétion de sérotonine par tumeur ou métastases : flush, diarrhée motrice)
• Histamine ou tryptase : suspicion de mastocytose systémique

Examens morphologiques

Endoscopie oeso-gastroduodénale et iléo-coloscopie +++

• En 1ère intention devant toute diarrhée chronique / lors de la même anesthésie générale
• On réalise des biopsies gastriques, duodénales (D1-D2 pour recherche d'atrophie villositaire), coliques étagées systématiques (même en l'absence de lésion: pour recherche de colite microscopique) + examen anatomopathologique: pose diagnostic de maladie cœliaque, Crohn...

Selon orientation :

• Vidéo-capsule endoscopique du grêle : image de muqueuse de l'intestin générale
• Entéro-scanner, cholangio et pancréato-IRM, écho-endoscopie, entéroscopie double ballon (biopsies possibles), échographie (si suspicion d’une pathologie biliaire ou pancréatique)..
• TDM abdomino-pelvienne : tumeur (pancréas, cancer colorectal, carcinose) / anomalies mésentériques (lymphome, tumeur carcinoïde) / signes de maladie de Crohn..
• Octréoscan® : si suspicion de tumeur endocrine / détecte la radioactivité de l'octréotide (analogue de la somatostatine) et se fixe sur tumeurs endocrines exprimant les récepteurs à la somatostatine (gastrinome, carcinoïde..)

Examen fonctionnel des selles ("coprologie fonctionnelle")

• Indications
• Systématiquement
• Selon le contexte

• En 2nde intention si bilan biologique et imagerie non concluants
• Recueil des selles sur 3 jours successifs / en ambulatoire

• Poids fécal : diarrhée si supérieur à 300g/jour sous régime occidental
• Stéatorrhée +++ : après régime alimentaire riche en lipides (100g lipides/jour) / malabsorption définie par au moins 7g de graisses/jour, probable ++ si poids supérieur à 14g/j / maldigestion ou diarrhée motrice si entre 6 et 14 g/j

• Elastase-1 fécale : évoque insuffisance pancréatique exocrine si abaissée
• Test au rouge carmin : caractérise une diarrhée motrice si selles colorées en moins de 8 heures
• Clairance de l’α1-antitrypsine : signe une entéropathie exsudative si augmentée (> 24mL/j)
• Recherche de laxatifs : suggère une prise cachée de laxatifs
• Calprotectine fécale : si élevée, oriente vers inflammation (maladie inflammatoire chronique de l'intestin essentiellement ++)
• Trou osmotique fécal : diarrhée osmotique si trou osmotique augmenté (rechercher lactose, sel de magnésium...)/ normale = 290 - ([natrémie + kaliémie] x2) donc inférieure à 50 mosm/kg

Tests fonctionnels

• Excrétion respiratoire de l'hydrogène = test respiratoire au glucose
• Test au D-xylose : si positif, évoque une malabsorption du grêle proximal
• Test au lactose : si positif, évoque un déficit en lactase

• Mesure de l'hydrogène expiré après ingestion de 50 grammes de glucose
• Test positif : évoque une pullulation microbienne (colonisation chronique)

Stratégie diagnostique

• Diarrhée modérée ancienne d'allure motrice chez un sujet jeune, sans altération de l'état général, sans anomalie biologique, avec une bonne réponse au traitement symptomatique : nature fonctionnelle très probable › ne pas pousser + loin les explorations
• Diarrhée chronique au retour de voyage : évoquer les parasitoses ++ (avec traitement d'épreuve si besoin) / troubles fonctionnels post-infectieux / sprue tropicale
• Diarrhée modérée à âge tardif sans antécédents de troubles fonctionnels de l'intestin : éliminer les cancers ++
• Diarrhée soudaine, selles réparties ± nocturnes, femme de plus de 50 ans avec contexte de maladies auto-immunes & prise d'AINS : colite microscopique ++

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Fausse diarrhée du constipé +++
• Incontinence anale : émission involontaire des selles
• Syndrome rectal : émission impérieuse ("faux-besoins"), de consistance & poids normaux

• Constipation, hypersécrétion digestive réactionnelle = émissions liquides
• « selles » liquides avec scybales (petites selles dures) alternant avec une constipation

Diagnostic étiologique

Diarrhée avec MALABSORPTION

Syndrome de malabsorption

• Diarrhée : selles généralement abondantes / jaunâtres et grisâtres, graisseuses / aspect de "bouse de vache" ou "bouillon" surnageant après émission
• Syndromes carentiels

• Amaigrissement par la carence en macronutriments / asthénie multifactorielle
• Retard de croissance chez l'enfant et l'adolescent

• Confirmation paraclinique

• Dosage de la stéatorrhée

• Recueil des selles après surcharge en beurre (60g par jour) pendant 3 jours
• Stéatorrhée par malabsorption si plus de 14 grammes de graisses/jour (maldigestion si 6-14g/J)

Remarque : test dynamiques (au D-Xylose, de Schilling) obsolètes

Pullulation microbienne

Généralités

• Présence dans l'intestin grêle d'une population bactérienne résidente quantitativement et qualitativement anormale
• Peu de bactéries dans l'intestin grêle proximal grâce au péristaltisme intestinal + pH gastrique, aux sécrétions bilio-pancréatiques, à l'immunité locale intestinale...

étiologies

• Défaut de clairance intestinale : anatomique (diverticule de l'intestin grêle, sténose digestive, montages chirurgicaux...) ou fonctionnelles (pseudo-obstruction intestinale chronique primitive ou secondaire : rare) / troubles moteurs secondaires : sclérodermie, amylose, diabète
• Baisse des défenses antibactériennes : hypochlorhydrie (gastrite atrophique, gastrectomie totale) / déficit immunitaire (VIH, chimiothérapie, déficit en immunoglobulines)
• Reflux colo-grêlique: fistule gastro-colique ou grêlo-colique, résection de valvule

Diagnostic

• Asymptomatique le + fréquemment / s'il est symptomatique : syndrome de malabsorption ± complet
• Test d'excrétion respiratoire de l'hydrogène / test thérapeutique

Traitement

• Asymptomatique : pas de traitement
• Symptomatique : traitement étiologique si possible / antibiothérapie orale (norfloxacine sur 10 jours en 1e intention, Augmentin si échec) / surveillance clinique et biologique

Maladie cœliaque +++

Généralités

• Maladie auto-immune avec intolérance à la gliadine contenue dans le gluten
• Donc intolérance aux céréales : blé / orge / seigle / avoine

• Facteurs de risque : sujet apparenté malade au 1e degré (10% des cas) / dermatite herpétiforme / autres maladies auto-immunes (diabète de type 1, thyroïdite, cirrhose biliaire primitive…)
• Rappel : histologie duodénale
• Épidémiologie : touche 0,5-1% de la population / sex-ratio = 3 femmes pour 1 homme / 2 pics de fréquence : 6 mois à 2 ans (au moment de l'introduction alimentaire du gluten) & vers 20 à 40 ans

• 4 couches + au sein de la muqueuse: villosités + cryptes (qui sont spécifiques au duodénum)
• Villosités: expansions en doigts de gant du chorion, recouvertes par l'épithélium (entérocytes, cellules calciformes mucosécrétantes, rares cellules endocrines) / épithélium de revêtement : se prolonge dans chorion et constituent les cryptes de Leiberkühn / à l'état normal : présence de lymphocytes (moins de 30 lymphocytes pour 100 cellules épithéliales)
• La sous-muqueuse contient les glandes de Brunner (qui ont une sécrétion muqueuse alcaline)

• Génétique : plus de 98% des malades expriment une molécule HLA II type DQ2 ou DQ8 / mais il existe 20-40% de porteurs sains de ces allèles dans la population générale
• Gluten: α-gliadine (partie "toxique") induit une réaction immunitaire: celle-ci entraîne une hyperplasie de lymphocytes T CD8+, une atrophie villositaire ± des complications lymphomateuses
• Environnement : rôle protecteur de l'allaitement / délétère d'une introduction précoce de farines alimentaires ± infection par Rotavirus
• Les anomalies de différenciation + de prolifération résultent au total en une atrophie villositaire

Diagnostic

Clinique

• Très polymorphe, avec une majorité de patients asymptomatiques
• Forme classique : diarrhée chronique avec malabsorption (20% des cas)

• Pauci-symptomatique : troubles digestifs mineurs (tableau proche des troubles fonctionnels de l'intestin) (majorité des cas) / carence en fer / retard pubertaire sans symptômes digestifs

Et la maladie coeliaque est également + fréquemment retrouvée chez patients avec des troubles fonctionnels intestinaux

• Signes atypiques : ostéoporose, arthralgies, épilepsie, neuropathie carentielle, ataxie, dermatite herpétiforme / hippocratisme digital / hypoplasie de l'émail dentaire / aphtose buccale récidivante / troubles de reproduction (aménorrhée, infertilité, fausses couches spontanées, hypotrophie fœtale)
• Chez l'enfant : cassure pondérale / apathie, tristesse / dénutrition
• Diagnostic possible par dépistage chez les groupes à risque : apparentés au 1e degré (10% de risque), patient atteint de diabète de type 1, de syndrome de Turner, d'autres maladies auto-immunes, de trisomie 21

Dosage des anticorps spécifiques

• IgA anti-transglutaminase + IgA anti-endomysium en 1e intention (Sensibilité de 85-98% et spécificité de 94-98% / dosage des IgA totales pour éliminer un faux négatif par déficit total en IgA (2% de la population), ce déficit étant + fréquent chez les patients atteints de maladie cœliaque)
• Si déficit en IgA ou en 2nde intention : on dose les IgG anti-endomysium
• Chez l'enfant : pas de biopsie nécessaire si tableau typique (diarrhée, ballonnement abdominal, perte de poids) + 2 anticorps positifs (à un taux supérieur à 10 fois la normale) avec groupe HLA DQ2 ou DQ8 (ESPGHAN) / dans les autres cas : faire une biopsie ++

Endoscopie oeso-gatro-duodénale avec biopsies duodénales = examen de certitude, indispensable

• Réaliser 4-6 biopsies duodénales (sur 2e, 3e duodénums : répartition hétérogène des lésions)
• Aspect endoscopique anormal dans 70% des cas : diminution des plis, aspect en mosaïque ou pseudo-nodulaire
• 4 signes histologiques ++ : atrophie villositaire totale ou subtotale + hyperplasie compensatrice des cryptes + augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux (plus de 30 lymphocytes intra-épithéliaux pour 100 cellules épithéliales) + infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire du chorion (hyper-cellularité)
• Marquage des lymphocytes intra-cryptiques : intérêt pour diagnostic différentiel entre maladie cœliaque et sprue réfractaire
• Autres causes d'atrophie villositaire histologique : giardiase, maladie de Whipple, infection par le VIH, grêle radique

Bilan du retentissement chez l'adulte

• Ionogramme / calcémie, magnésium / fer
• Folates / vitamine B12 / TP
• Bilan hépatique / ostéodensitométrie

Réponse au régime sans gluten = test thérapeutique

• Amélioration clinique en quelques jours à quelques mois / reprise de la croissance chez l'enfant

Complications

• Maladie cœliaque réfractaire : échec du régime sans gluten
• Evolutives : lymphome non hodgkinien T / adénocarcinome du grêle › favorisés par mauvaise observance
• Ostéopénie : chez 50% des patients au diagnostic / diminue après régime d'éviction

• Evoquer : défaut d'observance du régime / diagnostic différentiel (rechercher phénotype DQ2 ou DQ8 : s'il est négatif, peut éliminer une maladie cœliaque) / cause associée de diarrhée / complication (type lymphome du grêle..) / jéjuno-iléite ulcéreuse (état pré-lymphomateux)
• Sprue réfractaire (= lymphome intra-épithélial) : persistance des signes après 6 mois de régime sans gluten / infiltration de muqueuse par lymphocytes T intra-épithéliaux de phénotype anormal (CD3+, CD8- différent d'une maladie cœliaque simple: CD3+, CD8+) › prolifération clonale de lymphocytes T

Traitement

• Modalités : pluridisciplinaire et global / suivi par nutritionniste +++
• Régime sans gluten A VIE
• + supplémentations à envisager : fer / folate-B12 / calcium-vitamine D au début surtout
• Mesures associées: soutien psychologique / associations de patients / éducation thérapeutique / 100% (± prise en charge des produits sans gluten) / projet d'accueil individualisé
• Surveillance : amélioration clinique sous 3 mois / négativation des anticorps sous 6-12 mois et de la biopsie sous 12-24 mois (et pas de biopsie nécessaire pour surveillance)
• Prévention primaire : introduction du gluten entre 4 et 7 mois accompagné de la poursuite de l'allaitement maternel si possible / quantités progressivement augmentés

• Interdiction de tout aliment avec gluten : blé / orge / seigle
• Education diététique / liste d'aliments et de médicaments interdits (doliprane..)
• Céréales ou féculents autorisés : pomme de terre / riz / maïs / avoine

Autres causes de malabsorption

Insuffisance pancréatique exocrine

• Causes : cancer du pancréas / pancréatite chronique / pancréatectomie
• Diagnostic : stéatorrhée +++ / élastase-1 fécale effondrée

Cholestase chronique

• Causes : cholestase intra ou extra-hépatique
• Diagnostic : carence en vitamines liposolubles (A, D, E, K) + ictère

Maladie de Crohn (de l'intestin grêle)

• Malabsorption associée à une diarrhée entéro-exsudative
• Clairance de l'α1-antitrypsine augmentée / confirmation par iléo-coloscopie

Maladie de Whipple

• Infection bactérienne à Tropheryma whipplei / 8 hommes touchés pour 1 femme, vers environ 50 ans, très rare
• A évoquer devant polyarthrite d’évolution paroxystique (75% des cas), inflammatoires non destructrices, bilatérales & symétriques / + malabsorption (80% des cas) + fièvre (triade classique, ± incomplète) ± altération de l'état général, adénopathies, hyperpigmentation..
• Atteinte neurologique : démence, ophtalmoplégie, myoclonies.. (20-40%) / cardiaque (rares ++) / ophtalmologiques (uvéite)
• Histologie sur endoscopie oeso-gastroduodénale : macrophages spmueux infiltrant le chorion, inclusions PAS positive / parfois atrophie villositaire partielle (différent de la maladie du Crohn où l'atrophie est complète)
• Diagnostic également possiblement sur PCR sang, muqueuse duodénale, liquide céphalo-rachidien… pour mettre en évidence la bactérie
• Traitement : antibiothérapie intraveineuse 2 semaines de Bactrim ou [streptomycine + pénicilline G ou ceftriaxone] puis antibiothérapie par doxycycline au long cours ou Bactrim au moins 12 mois / risque de complication psychiatrique par le traitement au long cours

Autres : entérites radiques (même si irradiation ancienne) / diarrhée secondaire à une résection étendue de l'intestin grêle / lymphomes intestinaux / entéropathies médicamenteuses (à l'olmésartan) / ischémie artérielle chronique de l'intestin (tableau : douleurs postprandiales précoces, amaigrissement)...

Diarrhée EXSUDATIVE (= gastro-entéropathie exsudative)

Généralités

Exagération des pertes digestives de protéines plasmatiques par existence de lésions ulcérées muqueuses ou par fuite lymphatique intestinale

Diagnostic positif

• Examen clinique
• Examens complémentaires

• Œdème des membres inférieurs ± anasarque

• Biologie: si sévère hypoalbuminémie, hypo-gamma-globulinémie, baisse des LDL (hypocholestérolémie), lymphopénie
• A l'examen fonctionnel des selles : clairance de l’α1-antitrypsine élevée si > 20mL/j
• Endoscopie : iléo-coloscopie pour le diagnostic étiologique

Étiologies

Obstacle au drainage lymphatique

• Obstacle sur les vaisseaux lymphatiques : lymphangiectasies intestinales primitives (maladie de Waldmann = forme primaire) / causes secondaires : compression tumorale, lymphome, tuberculose, fibrose rétropéritonéale...
• Hyperpression veineuse centrale: insuffisance cardiaque droite / thrombose de la veine cave inférieure / péricardite constrictive

Rupture de la barrière épithéliale : avec ou sans ulcération

• Maladie chronique inflammatoire de l'intestin +++: maladie de Crohn et rectocolite hémorragique
• Entérocolite infectieuse, radique, tumeur ulcérée…
• Sans ulcération associée : maladie de Ménétrier / maladie cœliaque / pullulation bactérienne / maladies de système / parasitoses...

Diarrhée MOTRICE

Diagnostic positif

• Examen clinique
• Examens complémentaires

• Selles postprandiales précoces et impérieuses ou au réveil
• Présence d’aliments non digérés dans les selles (du repas d’avant…)
• Diarrhée matinale, peu abondante et cédant au jeune / absence de selles nocturnes / pas d'altération de l'état général

• Test au rouge carmin : pose le diagnostic si selles colorées en moins de 8 heures(examen normal : 1e selle rouge entre 18 et 24 heures après)

Étiologies

Colopathie fonctionnelle +++ (cf item 281)

• 1e cause de diarrhée motrice (80%) mais diagnostic d’élimination
• Au moins éliminer une hypertyroïdie / un carcinome médullaire de la thyroïde / une dysautonomie

Hyperthyroïdie

• Clinique = thyrotoxicose / TSH devant toute diarrhée chronique +++

Cancer médullaire de la thyroïde

• Hypersécrétion de calcitonine / flush: associe diarrhée + bouffées vasomotrices
• Palpation de la thyroïde + dosage de la calcitonine / recherche de contexte de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 si cancer présent

Tumeurs carcinoïdes

• Généralités
• Clinique = syndrome carcinoïde (« de Bjork »)

• Tumeurs issues de cellules des crêtes neurales/ avec des sécrétions vasoactives (5-HT)
• De localisations diverses et multiples (iléon, appendice-rectum surtout)

• Diarrhée chronique motrice
• Flushs du visage (qui signent de probables métastases hépatiques)
• Cardio-vasculaire : tachycardie/ palpitation/ hypo ou hypertension artérielle/ insuffisance cardiaque droite
• Palpation abdominale : masse: en fosse iliaque droite ++ (appendice) / toucher rectal

Neuropathies végétatives (dysautonomie)

• Périphérique : diabète et amylose (par neuropathie végétative)
• Centrale : atrophie multi-systématisée (= maladie de Shy-Drager)

Antécédent de vagotomie ou sympathectomie

Traitement

• Traitement symptomatique = ralentisseurs du transit +++: très bonne efficacité+++
• Traitement étiologique chaque fois que possible (thyroïdectomie, diabète...)

Diarrhée SECRETOIRE

Diagnostic

• Examen clinique

• Diarrhée souvent abondante (> 500 grammes par jour), hydrique

La seule diarrhée qui ne cède pas au jeûne

• Examens complémentaires

• Ionogramme sanguin : acidose métabolique / hypokaliémie / insuffisance rénale fonctionnelle

Étiologies

Colite microscopique +++

• Est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin à part entière / de cause inconnue / incidence proche du Crohn et de la rectocolite / typiquement: touche la femme de plus de 50 ans surtout pour la colite collagène avec des antécédents auto-immuns (polyarthrite rhumatoïde, maladie cœliaque, diabète de type 1, vitiligo, maladie de Hashimoto)
• Souvent facteur iatrogène impliqué: rechercher prise médicamenteuse (veino-tonique, AINS, lansoprazole, ticlopidine...)
• 2 entités : colite lymphocytaire & colite collagène / critères histologiques :

• Colite lymphocytaire: augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux à plus de 20%, de phénotype CD8+
• Colite collagène : épaississement de la bande collagène sous-épithéliale > 10 µm / ne s'étend pas en profondeur, reste confinée sous l'épithélium de surface, et peut englober des capillaires

• Clinique : diarrhée chronique, sécrétoire, liquidienne, diurne & nocturne, abondante, associée à des impériosités ± amaigrissement + colon normal à l'endoscopie + inflammation histologique / mode d'installation brutal (type gastro-entérite aiguë) ou progressif / parfois hypokaliémie associée
• Diagnostic par iléo-coloscopie avec biopsie

• Généralement anomalies pancoliques / mais prédominance au côlon droit (pour la colite collagène surtout), parfois absente au rectum / biopsier systématiquement le côlon droit et sigmoïde si la macroscopie est normale (avec 3-4 biopsies par site)

Aspect macroscopique normal/ biopsies = colite micro lymphocytaire:

• Lésions histologiques communes: altération des cellules épithéliales de surface / infiltrat inflammatoire du chorion (cellules mononuclées++)

• Evolution : imprévisible et capricieuse / rémissions spontanées possibles, atténuation au bout de quelques années / pas de prédisposition au cancer colorectal comme les autres maladies inflammatoires chroniques de l'intestin
• Traitement : arrêt du médicament responsable / traitement symptomatique selon la clinique / budésonide (corticoïde) à libération colique pour diminuer la fréquence des selles

Parasitoses: Giardia, Isospora belli, Cryptosporidium (chez l'immunodéprimé)

Autres: gastrinome, vipomes, mastocytoses, prise de colchicine, biguanides

Etiologies avec lésions intestinales associées: diarrhées exsudatives

• Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ++ / entérocolite radique, médicamenteuse, infectieuse chez l'immunodéprimé
• Tumeur villeuse rectale ou sigmoïdienne, cancer colorectal...

Diarrhée OSMOTIQUE

Diagnostic

• Clinique : diarrhée aqueuse cédant au jeûne et à l'arrêt d'ingestion des agents
• Paraclinique : au ionogramme fécal « trou osmotique » avec osmolarité fécale supérieure à 125mOsm/kg

Etiologies

• Diarrhée après ingestion de grandes quantités de lactose (baisse de l'activité lactasique à l'âge adulte) ou de sucre, d'alcools / prise de magnésium
• Médicaments : laxatifs osmotiques (rare en pratique)
• Déficit en lactase ou saccharase-isomaltase, les sucres sont non digérés

Autres types de diarrhée

Diarrhée volumogénique

• Inondation de l'intestin par sécrétions digestives hautes (estomac, pancréas)
• Etiologie : syndrome de Zollinger-Ellison ++

Diarrhée par malabsorption des sels biliaires

• Diarrhée en rapport avec l'effet sécrétoire et moteur sur le colon des sels biliaires malabsorbés / malabsorption des graisses nulle ou minime
• Etiologies : résection iléale anatomique ou fonctionnelle (maladie iléale)

Remarque : causes de diarrhées du diabétique

• Iatrogène : biguanides = 1e cause
• Neuropathie végétative / pullulation microbienne
• Ischémie mésentérique / hyperthyroïdie

Diarrhée selon l'âge

Diarrhées du nouveau-né

• Maladies congénitales ++ / rechercher un hydramnios, une consanguinité
• En cas de diarrhée majeure précoce
• En cas de diarrhée avec intervalle libre
• Maldigestions

• Etiologies : atrophie micro-villositaire / dysplasie épithéliale / diarrhée chlorée ou sodée congénitale
• Risque : déshydrataion aiguë ++ / diagnostic étiologique : ionogramme des selles + biopsie intestinale

• Etiologies : atrophie villositaire auto-immune / allergie aux protéines de lait de vache
• Bilan sérologique + biopsie intestinale (pour le diagnostic d'atrophie auto-immune) / patch-test + épreuves d'éviction-réintroduction (pour le diagnostic d'allergie aux protéines de lait de vache)

• Etiologies : mucoviscidose / intolérances aux sucres / déficit en entérokinase / défaut de réabsorption des sels biliaires

• Intolérances aux sucres : selon la chronologie d'introduction / selles acides et riches en sucre / diagnostic par test respiratoire à l'hydrogène après sucrage et dosage de l'activité enzymatique par biopsie intestinale

Ne pas évoquer la maladie cœliaque chez le nourrisson (survient + tardivement)

Diarrhées chez le nourrisson et le jeune enfant

Colopathie fonctionnelle (côlon irritable)

• Cause la + fréquente / diarrhée abondante nauséabonde isolée / survient surtout de 6 mois à 2 ans
• Croissance normale / pas d'examen paraclinique (si doute : faire une élastase fécale pour éliminer insuffisance pancréatique car c'est aussi une cause de diarrhée à croissance normale)
• Traitement par équilibration du régime (diminuer les sucres, augmenter les lipides) / surveillance simple

Causes organiques

• Allergie aux protéines de lait de vache / maladie cœliaque / mucoviscidose (+ intolérance au lactose : cause rarissime)
• Giardiase : ballonnement abdominal / diagnostic par examen parasitologique des selles + biopsie (examen le + fiable)

Diarrhées chez le grand enfant et l'adolescent

• Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin +++
• Colopathie fonctionnelle : alternance diarrhée-constipation + douleurs abdominales
• Intolérance au lactose : survient après 5 ans (et correspond à la forme "physiologique" observée chez l'adulte)
• Allergie alimentaire : cause exceptionnelle à cet âge

Causes rares de diarrhées pédiatriques

• Maldigestions : déficit congénital en saccharase-isomaltase ou lactase / anomalie d'absorption active du glucose / déficit en entérokinase / insuffisance pancréatique (syndromes de Shwachman, de Johanson-Blizzard, de Pearson) / insuffisance de sels biliaires
• Malabsorption : pullulation intestinale (au cours de déficit immunitaire notamment) / abêtalipoprotéinémie / atteinte immunologique ou constitutionnelle de la muqueuse intestinale
• Hypersécrétion hormonale : VIPome / syndrome carcinoïde / gastrinome / mastocytose / somatostatinome / hyperthyroïdie
• Entéropathies exsudatives: gastrite hypertrophique/polyposes/ lymphangiectasies intestinales primitives ou secondaires / acrodermatitis enteropathica

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• Devant une diarrhée chronique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Généralités

Définition

• En pratique : selles molles ou liquides au moins 3 fois par jour pendant plus de 4 semaines (1 mois = caractère chronique)
• En théorie : la diarrhée se définit par un débit fécal moyen > 300g/j au fécalogramme pendant > 4 semaines, sous un régime occidental (c'est-à-dire pauvre en résidus)
• Remarque : si durée < 2 semaines : diarrhée aiguë / entre 2 semaines et 4 semaines : on parle de diarrhée persistante

Physiopathologie

Plusieurs mécanismes le plus souvent intriqués (ex: Crohn: malabsorption + sécrétion)

Physiologie

• Digestion : phénomène transformant les ingesta en composants absorbables
• Absorption : processus permettant le transfert vers le milieu intérieur des produits de digestion/ a lieu dans le jéjuno-iléon essentiellement/les 2 sont couplés & synchrones
• Glucides & protides : hydrophiles, continuent d'être digérés dans les entérocytes
• Lipides : hydrophobes, passent dans des micelles formées par les acides biliaires

Diarrhée chronique par malabsorption

• Diarrhée par défaut d’absorption des nutriments qui restent dans l’intestin
• On distingue 3 mécanismes de malabsorption

• Pré-entérocytaire : « maldigestion » par défaut de sécrétion biliaire ou pancréas
• Entérocytaire : altération de la paroi digestive et des entérocytes
• Post-entérocytaire : transport des nutriments vers lymphatique altéré

Diarrhée chronique de mécanisme hydro-électrolytique, comprend

• Diarrhée motrice : par accélération anormale du transit intestinal (colique ++)
• Diarrhée sécrétoire : hypersécrétion sur lésion (entéro-exsudative) ou non
• Diarrhée osmotique : appel d’eau par une substance hyperosmotique

étiologies

Causes de diarrhée avec malabsorption

Malabsorption pré-entérocytaire (« mal-digestion »)

• Insuffisance pancréatique exocrine (pancréatite chronique / tumeur / pancréatectomie)
• Cholestase chronique (insuffisance de sels biliaires), fistule biliaire...
• Autres : gastrinome, pullulation microbienne

Malabsorption entérocytaire

• Maladie cœliaque / maladie de Whipple
• Résection du grêle / syndrome du grêle court, grêle radique
• Autres : Crohn / déficit immunitaire / parasitose / lymphome du MALT...

Malabsorption post-entérocytaire

Anomalies lymphatiques primitives (maladie de Waldmann) ou secondaires

Avec/sans entéropathie exsudative

Inflammatoire : maladie de Crohn / rectocolite hémorragique

Entérocolite : infectieuse / ischémique / radique

Causes de diarrhée motrice

• Fonctionnelle (trouble fonctionnel de l'intestin) +++ : syndrome de l’intestin irritable (plus de 80% des cas de diarrhée motrice)
• Endocrinologiques : hyperthyroïdie / carcinome médullaire de la thyroïde / syndrome carcinoïde
• Neurologiques : dysautonomie (diabète / amylose) / vagotomie
• Digestives : gastrectomie / cholécystectomie / résection iléale

Causes de diarrhée sécrétoire

• Lésionnelle : colite microscopique ++
• Non lésionnelle

• Tumeurs endocrines : gastrinome (Zollinger-Ellison) / vipome
• Médicaments : laxatifs irritants essentiellement

Causes de diarrhée osmotique

• Iatrogène : prise de laxatifs osmotiques +++
• Autres : chewing-gum ou soda light / malabsorption des glucides

Orientation diagnostique

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

Terrain : antécédents de pancréatite / résection digestive / diabète / maladie inflammatoire chronique de l'intestin / troubles du comportement alimentaire / VIH, immunodépression / atopie / auto-immunité / antécédents obstétricaux (hydramnios), consanguinité

Prises : médicamenteuse (laxatifs ++ / AINS) / toxique (alcool) / alimentation / chez l'enfant : chronologie d'introduction des aliments, allaitement actuel

Anamnèse : ancienneté / évolution / notion de voyage / croissance staturo-pondérale / appétit (conservé, diminué ou augmenté)

Signes fonctionnels

• Caractériser la diarrhée +++
• Rechercher des signes associés
• Signes d'organicité chez l'enfant: cassure pondérale/ selle nocturne (sauf chez le nouveau-né)

• aspect (grasse/ liquide/ glairo-sanglante) / horaire (post-prandiale)
• Début (brutal…) / facteurs (lien avec stress, aliments) / abondance
• Degré d'impériosité (non impérieuse : selle retenue au moins 15 minutes)
• fréquence/ continue ou intermittente/efficacité des ralentisseurs

• amaigrissement (quantifier)/ douleurs abdominales/ ballonnement
• vomissements / signes cardio-pulmonaires, ophtalmologiques
• Fièvre, sueurs / signes de carences
• Signes de maladies systémiques / flush / thyroxicose

Examen physique

• Prise des constantes : pesée / pression artérielle-fréquence cardiaque / température
• Etat nutritionnel : périmètre brachial (chez le jeune enfant)/ index de masse corporelle / pli cutané/ amyotrophie
• Examen abdominal : douleur / masse/ toucher rectal et palpation des orifices herniaires / examen proctologique / hépato-splénomégalie / irritation des fesses, fissures anales
• Examen général : apathie / eczéma, examen des phanères, aphtes / auscultation cardiaque
• Pour retentissement : signes de déshydratation ++ / syndrome carentiel
• Pour orientation étiologique :

• Syndrome de malabsorption : diarrhée caractéristique + syndrome carentiel
• Hippocratisme digital : possible dans mucoviscidose/ Crohn/ maladie cœliaque
• Dermatite herpétiforme: souvent associée à une maladie cœliaque/
• Présence d'érythème noueux, d'aphtes: évoque une maladie de Crohn
• Urticaire pigmentaire chronique : mastocytose
• Flush : syndrome carcinoïde / dysautonomie : primitive ou sur diabète
• Polyadénopathie périphérique: lymphome, VIH, mycobactérie
• Goitre : hyperthyroïdie, carcinome médullaire de la thyroïde
• Thyrotoxicose / arthralgies / neuropathie périphérique

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif : AUCUN, il est clinique

Pour évaluation du retentissement (à faire selon l'orientation clinique)

• Pour une malabsorption : bilan carentiel
• En cas de malabsorption confirmée

• Electrophorèse des protéines plasmatiques avec albumine / pré-albumine (carence protéique)
• NFS : recherche anémie (carence en vitamines B9-B12 / Fer)
• Ionogramme + magnésium (carence en potassium/magnésium)
• Bilan phosphocalcique (carence en calcium/phosphore) / urée-créatinine
• Hémostase : TP-TCA (carence en vitamine K)
• Ferritinémie : diminuée si carence martiale
• Vitamine B12, folates sériques

• Ostéodensitométrie : ostéopénie due à la carence en vitamine D (ostéomalacie)

Pour diagnostic étiologique

Aucun n'est systématique chez l'enfant : selon l'orientation étiologique

Bilan biologique de 1ère intention

• Glycémie : pour recherche diabète
• VS-CRP : en faveur d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin
• Selon orientation clinique

• TSH : pour hyperthyroïdie / Sérologie VIH si groupe à risque
• Dosage pondéral des immunoglobulines : carence = soit par déficit congénital ou acquis par une exsudation protéique digestive majeure
• Examen parasitologique des selles: surtout si notion de voyage / demande spécifique pour Cryptosporidie et microsporidium si patient immunodéprimé
• Anticorps anti-transglutaminases ou IgA anti-endomysium : pour recherche de maladie cœliaque

Remarque: pas de coprocultures sauf chez l'immunodéprimé: diarrhées bactériennes ont une présentation aiguë

• En 2e intention

• Gastrinémie si suspicion de syndrome de Zollinger-Ellison
• Thyrocalcitonine si suspicion de carcinome médullaire de la thyroïde (diarrhée motrice)
• VIP si suspicion de VIPome (tumeur rarissime ++)
• Test de la sueur (recherche de mucoviscidose)
• Chromogranine A si suspicion de tumeur endocrine (faux négatifs si hypochlorhydrie: prise d'inhibiteurs de la pompe à protons…)

• 5-HIAA urinaires : si suspicion de tumeur carcinoïde (sécrétion de sérotonine par tumeur ou métastases : flush, diarrhée motrice)
• Histamine ou tryptase : suspicion de mastocytose systémique

Examens morphologiques

Endoscopie oeso-gastroduodénale et iléo-coloscopie +++

• En 1ère intention devant toute diarrhée chronique / lors de la même anesthésie générale
• On réalise des biopsies gastriques, duodénales (D1-D2 pour recherche d'atrophie villositaire), coliques étagées systématiques (même en l'absence de lésion: pour recherche de colite microscopique) + examen anatomopathologique: pose diagnostic de maladie cœliaque, Crohn...

Selon orientation :

• Vidéo-capsule endoscopique du grêle : image de muqueuse de l'intestin générale
• Entéro-scanner, cholangio et pancréato-IRM, écho-endoscopie, entéroscopie double ballon (biopsies possibles), échographie (si suspicion d’une pathologie biliaire ou pancréatique)..
• TDM abdomino-pelvienne : tumeur (pancréas, cancer colorectal, carcinose) / anomalies mésentériques (lymphome, tumeur carcinoïde) / signes de maladie de Crohn..
• Octréoscan® : si suspicion de tumeur endocrine / détecte la radioactivité de l'octréotide (analogue de la somatostatine) et se fixe sur tumeurs endocrines exprimant les récepteurs à la somatostatine (gastrinome, carcinoïde..)

Examen fonctionnel des selles ("coprologie fonctionnelle")

• Indications
• Systématiquement
• Selon le contexte

• En 2nde intention si bilan biologique et imagerie non concluants
• Recueil des selles sur 3 jours successifs / en ambulatoire

• Poids fécal : diarrhée si supérieur à 300g/jour sous régime occidental
• Stéatorrhée +++ : après régime alimentaire riche en lipides (100g lipides/jour) / malabsorption définie par au moins 7g de graisses/jour, probable ++ si poids supérieur à 14g/j / maldigestion ou diarrhée motrice si entre 6 et 14 g/j

• Elastase-1 fécale : évoque insuffisance pancréatique exocrine si abaissée
• Test au rouge carmin : caractérise une diarrhée motrice si selles colorées en moins de 8 heures
• Clairance de l’α1-antitrypsine : signe une entéropathie exsudative si augmentée (> 24mL/j)
• Recherche de laxatifs : suggère une prise cachée de laxatifs
• Calprotectine fécale : si élevée, oriente vers inflammation (maladie inflammatoire chronique de l'intestin essentiellement ++)
• Trou osmotique fécal : diarrhée osmotique si trou osmotique augmenté (rechercher lactose, sel de magnésium...)/ normale = 290 - ([natrémie + kaliémie] x2) donc inférieure à 50 mosm/kg

Tests fonctionnels

• Excrétion respiratoire de l'hydrogène = test respiratoire au glucose
• Test au D-xylose : si positif, évoque une malabsorption du grêle proximal
• Test au lactose : si positif, évoque un déficit en lactase

• Mesure de l'hydrogène expiré après ingestion de 50 grammes de glucose
• Test positif : évoque une pullulation microbienne (colonisation chronique)

Stratégie diagnostique

• Diarrhée modérée ancienne d'allure motrice chez un sujet jeune, sans altération de l'état général, sans anomalie biologique, avec une bonne réponse au traitement symptomatique : nature fonctionnelle très probable › ne pas pousser + loin les explorations
• Diarrhée chronique au retour de voyage : évoquer les parasitoses ++ (avec traitement d'épreuve si besoin) / troubles fonctionnels post-infectieux / sprue tropicale
• Diarrhée modérée à âge tardif sans antécédents de troubles fonctionnels de l'intestin : éliminer les cancers ++
• Diarrhée soudaine, selles réparties ± nocturnes, femme de plus de 50 ans avec contexte de maladies auto-immunes & prise d'AINS : colite microscopique ++

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Fausse diarrhée du constipé +++
• Incontinence anale : émission involontaire des selles
• Syndrome rectal : émission impérieuse ("faux-besoins"), de consistance & poids normaux

• Constipation, hypersécrétion digestive réactionnelle = émissions liquides
• « selles » liquides avec scybales (petites selles dures) alternant avec une constipation

Diagnostic étiologique

Diarrhée avec MALABSORPTION

Syndrome de malabsorption

• Diarrhée : selles généralement abondantes / jaunâtres et grisâtres, graisseuses / aspect de "bouse de vache" ou "bouillon" surnageant après émission
• Syndromes carentiels

• Amaigrissement par la carence en macronutriments / asthénie multifactorielle
• Retard de croissance chez l'enfant et l'adolescent

• Confirmation paraclinique

• Dosage de la stéatorrhée

• Recueil des selles après surcharge en beurre (60g par jour) pendant 3 jours
• Stéatorrhée par malabsorption si plus de 14 grammes de graisses/jour (maldigestion si 6-14g/J)

Remarque : test dynamiques (au D-Xylose, de Schilling) obsolètes

Pullulation microbienne

Généralités

• Présence dans l'intestin grêle d'une population bactérienne résidente quantitativement et qualitativement anormale
• Peu de bactéries dans l'intestin grêle proximal grâce au péristaltisme intestinal + pH gastrique, aux sécrétions bilio-pancréatiques, à l'immunité locale intestinale...

étiologies

• Défaut de clairance intestinale : anatomique (diverticule de l'intestin grêle, sténose digestive, montages chirurgicaux...) ou fonctionnelles (pseudo-obstruction intestinale chronique primitive ou secondaire : rare) / troubles moteurs secondaires : sclérodermie, amylose, diabète
• Baisse des défenses antibactériennes : hypochlorhydrie (gastrite atrophique, gastrectomie totale) / déficit immunitaire (VIH, chimiothérapie, déficit en immunoglobulines)
• Reflux colo-grêlique: fistule gastro-colique ou grêlo-colique, résection de valvule

Diagnostic

• Asymptomatique le + fréquemment / s'il est symptomatique : syndrome de malabsorption ± complet
• Test d'excrétion respiratoire de l'hydrogène / test thérapeutique

Traitement

• Asymptomatique : pas de traitement
• Symptomatique : traitement étiologique si possible / antibiothérapie orale (norfloxacine sur 10 jours en 1e intention, Augmentin si échec) / surveillance clinique et biologique

Maladie cœliaque +++

Généralités

• Maladie auto-immune avec intolérance à la gliadine contenue dans le gluten
• Donc intolérance aux céréales : blé / orge / seigle / avoine

• Facteurs de risque : sujet apparenté malade au 1e degré (10% des cas) / dermatite herpétiforme / autres maladies auto-immunes (diabète de type 1, thyroïdite, cirrhose biliaire primitive…)
• Rappel : histologie duodénale
• Épidémiologie : touche 0,5-1% de la population / sex-ratio = 3 femmes pour 1 homme / 2 pics de fréquence : 6 mois à 2 ans (au moment de l'introduction alimentaire du gluten) & vers 20 à 40 ans

• 4 couches + au sein de la muqueuse: villosités + cryptes (qui sont spécifiques au duodénum)
• Villosités: expansions en doigts de gant du chorion, recouvertes par l'épithélium (entérocytes, cellules calciformes mucosécrétantes, rares cellules endocrines) / épithélium de revêtement : se prolonge dans chorion et constituent les cryptes de Leiberkühn / à l'état normal : présence de lymphocytes (moins de 30 lymphocytes pour 100 cellules épithéliales)
• La sous-muqueuse contient les glandes de Brunner (qui ont une sécrétion muqueuse alcaline)

• Génétique : plus de 98% des malades expriment une molécule HLA II type DQ2 ou DQ8 / mais il existe 20-40% de porteurs sains de ces allèles dans la population générale
• Gluten: α-gliadine (partie "toxique") induit une réaction immunitaire: celle-ci entraîne une hyperplasie de lymphocytes T CD8+, une atrophie villositaire ± des complications lymphomateuses
• Environnement : rôle protecteur de l'allaitement / délétère d'une introduction précoce de farines alimentaires ± infection par Rotavirus
• Les anomalies de différenciation + de prolifération résultent au total en une atrophie villositaire

Diagnostic

Clinique

• Très polymorphe, avec une majorité de patients asymptomatiques
• Forme classique : diarrhée chronique avec malabsorption (20% des cas)

• Pauci-symptomatique : troubles digestifs mineurs (tableau proche des troubles fonctionnels de l'intestin) (majorité des cas) / carence en fer / retard pubertaire sans symptômes digestifs

Et la maladie coeliaque est également + fréquemment retrouvée chez patients avec des troubles fonctionnels intestinaux

• Signes atypiques : ostéoporose, arthralgies, épilepsie, neuropathie carentielle, ataxie, dermatite herpétiforme / hippocratisme digital / hypoplasie de l'émail dentaire / aphtose buccale récidivante / troubles de reproduction (aménorrhée, infertilité, fausses couches spontanées, hypotrophie fœtale)
• Chez l'enfant : cassure pondérale / apathie, tristesse / dénutrition
• Diagnostic possible par dépistage chez les groupes à risque : apparentés au 1e degré (10% de risque), patient atteint de diabète de type 1, de syndrome de Turner, d'autres maladies auto-immunes, de trisomie 21

Dosage des anticorps spécifiques

• IgA anti-transglutaminase + IgA anti-endomysium en 1e intention (Sensibilité de 85-98% et spécificité de 94-98% / dosage des IgA totales pour éliminer un faux négatif par déficit total en IgA (2% de la population), ce déficit étant + fréquent chez les patients atteints de maladie cœliaque)
• Si déficit en IgA ou en 2nde intention : on dose les IgG anti-endomysium
• Chez l'enfant : pas de biopsie nécessaire si tableau typique (diarrhée, ballonnement abdominal, perte de poids) + 2 anticorps positifs (à un taux supérieur à 10 fois la normale) avec groupe HLA DQ2 ou DQ8 (ESPGHAN) / dans les autres cas : faire une biopsie ++

Endoscopie oeso-gatro-duodénale avec biopsies duodénales = examen de certitude, indispensable

• Réaliser 4-6 biopsies duodénales (sur 2e, 3e duodénums : répartition hétérogène des lésions)
• Aspect endoscopique anormal dans 70% des cas : diminution des plis, aspect en mosaïque ou pseudo-nodulaire
• 4 signes histologiques ++ : atrophie villositaire totale ou subtotale + hyperplasie compensatrice des cryptes + augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux (plus de 30 lymphocytes intra-épithéliaux pour 100 cellules épithéliales) + infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire du chorion (hyper-cellularité)
• Marquage des lymphocytes intra-cryptiques : intérêt pour diagnostic différentiel entre maladie cœliaque et sprue réfractaire
• Autres causes d'atrophie villositaire histologique : giardiase, maladie de Whipple, infection par le VIH, grêle radique

Bilan du retentissement chez l'adulte

• Ionogramme / calcémie, magnésium / fer
• Folates / vitamine B12 / TP
• Bilan hépatique / ostéodensitométrie

Réponse au régime sans gluten = test thérapeutique

• Amélioration clinique en quelques jours à quelques mois / reprise de la croissance chez l'enfant

Complications

• Maladie cœliaque réfractaire : échec du régime sans gluten
• Evolutives : lymphome non hodgkinien T / adénocarcinome du grêle › favorisés par mauvaise observance
• Ostéopénie : chez 50% des patients au diagnostic / diminue après régime d'éviction

• Evoquer : défaut d'observance du régime / diagnostic différentiel (rechercher phénotype DQ2 ou DQ8 : s'il est négatif, peut éliminer une maladie cœliaque) / cause associée de diarrhée / complication (type lymphome du grêle..) / jéjuno-iléite ulcéreuse (état pré-lymphomateux)
• Sprue réfractaire (= lymphome intra-épithélial) : persistance des signes après 6 mois de régime sans gluten / infiltration de muqueuse par lymphocytes T intra-épithéliaux de phénotype anormal (CD3+, CD8- différent d'une maladie cœliaque simple: CD3+, CD8+) › prolifération clonale de lymphocytes T

Traitement

• Modalités : pluridisciplinaire et global / suivi par nutritionniste +++
• Régime sans gluten A VIE
• + supplémentations à envisager : fer / folate-B12 / calcium-vitamine D au début surtout
• Mesures associées: soutien psychologique / associations de patients / éducation thérapeutique / 100% (± prise en charge des produits sans gluten) / projet d'accueil individualisé
• Surveillance : amélioration clinique sous 3 mois / négativation des anticorps sous 6-12 mois et de la biopsie sous 12-24 mois (et pas de biopsie nécessaire pour surveillance)
• Prévention primaire : introduction du gluten entre 4 et 7 mois accompagné de la poursuite de l'allaitement maternel si possible / quantités progressivement augmentés

• Interdiction de tout aliment avec gluten : blé / orge / seigle
• Education diététique / liste d'aliments et de médicaments interdits (doliprane..)
• Céréales ou féculents autorisés : pomme de terre / riz / maïs / avoine

Autres causes de malabsorption

Insuffisance pancréatique exocrine

• Causes : cancer du pancréas / pancréatite chronique / pancréatectomie
• Diagnostic : stéatorrhée +++ / élastase-1 fécale effondrée

Cholestase chronique

• Causes : cholestase intra ou extra-hépatique
• Diagnostic : carence en vitamines liposolubles (A, D, E, K) + ictère

Maladie de Crohn (de l'intestin grêle)

• Malabsorption associée à une diarrhée entéro-exsudative
• Clairance de l'α1-antitrypsine augmentée / confirmation par iléo-coloscopie

Maladie de Whipple

• Infection bactérienne à Tropheryma whipplei / 8 hommes touchés pour 1 femme, vers environ 50 ans, très rare
• A évoquer devant polyarthrite d’évolution paroxystique (75% des cas), inflammatoires non destructrices, bilatérales & symétriques / + malabsorption (80% des cas) + fièvre (triade classique, ± incomplète) ± altération de l'état général, adénopathies, hyperpigmentation..
• Atteinte neurologique : démence, ophtalmoplégie, myoclonies.. (20-40%) / cardiaque (rares ++) / ophtalmologiques (uvéite)
• Histologie sur endoscopie oeso-gastroduodénale : macrophages spmueux infiltrant le chorion, inclusions PAS positive / parfois atrophie villositaire partielle (différent de la maladie du Crohn où l'atrophie est complète)
• Diagnostic également possiblement sur PCR sang, muqueuse duodénale, liquide céphalo-rachidien… pour mettre en évidence la bactérie
• Traitement : antibiothérapie intraveineuse 2 semaines de Bactrim ou [streptomycine + pénicilline G ou ceftriaxone] puis antibiothérapie par doxycycline au long cours ou Bactrim au moins 12 mois / risque de complication psychiatrique par le traitement au long cours

Autres : entérites radiques (même si irradiation ancienne) / diarrhée secondaire à une résection étendue de l'intestin grêle / lymphomes intestinaux / entéropathies médicamenteuses (à l'olmésartan) / ischémie artérielle chronique de l'intestin (tableau : douleurs postprandiales précoces, amaigrissement)...

Diarrhée EXSUDATIVE (= gastro-entéropathie exsudative)

Généralités

Exagération des pertes digestives de protéines plasmatiques par existence de lésions ulcérées muqueuses ou par fuite lymphatique intestinale

Diagnostic positif

• Examen clinique
• Examens complémentaires

• Œdème des membres inférieurs ± anasarque

• Biologie: si sévère hypoalbuminémie, hypo-gamma-globulinémie, baisse des LDL (hypocholestérolémie), lymphopénie
• A l'examen fonctionnel des selles : clairance de l’α1-antitrypsine élevée si > 20mL/j
• Endoscopie : iléo-coloscopie pour le diagnostic étiologique

Étiologies

Obstacle au drainage lymphatique

• Obstacle sur les vaisseaux lymphatiques : lymphangiectasies intestinales primitives (maladie de Waldmann = forme primaire) / causes secondaires : compression tumorale, lymphome, tuberculose, fibrose rétropéritonéale...
• Hyperpression veineuse centrale: insuffisance cardiaque droite / thrombose de la veine cave inférieure / péricardite constrictive

Rupture de la barrière épithéliale : avec ou sans ulcération

• Maladie chronique inflammatoire de l'intestin +++: maladie de Crohn et rectocolite hémorragique
• Entérocolite infectieuse, radique, tumeur ulcérée…
• Sans ulcération associée : maladie de Ménétrier / maladie cœliaque / pullulation bactérienne / maladies de système / parasitoses...

Diarrhée MOTRICE

Diagnostic positif

• Examen clinique
• Examens complémentaires

• Selles postprandiales précoces et impérieuses ou au réveil
• Présence d’aliments non digérés dans les selles (du repas d’avant…)
• Diarrhée matinale, peu abondante et cédant au jeune / absence de selles nocturnes / pas d'altération de l'état général

• Test au rouge carmin : pose le diagnostic si selles colorées en moins de 8 heures(examen normal : 1e selle rouge entre 18 et 24 heures après)

Étiologies

Colopathie fonctionnelle +++ (cf item 281)

• 1e cause de diarrhée motrice (80%) mais diagnostic d’élimination
• Au moins éliminer une hypertyroïdie / un carcinome médullaire de la thyroïde / une dysautonomie

Hyperthyroïdie

• Clinique = thyrotoxicose / TSH devant toute diarrhée chronique +++

Cancer médullaire de la thyroïde

• Hypersécrétion de calcitonine / flush: associe diarrhée + bouffées vasomotrices
• Palpation de la thyroïde + dosage de la calcitonine / recherche de contexte de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 si cancer présent

Tumeurs carcinoïdes

• Généralités
• Clinique = syndrome carcinoïde (« de Bjork »)

• Tumeurs issues de cellules des crêtes neurales/ avec des sécrétions vasoactives (5-HT)
• De localisations diverses et multiples (iléon, appendice-rectum surtout)

• Diarrhée chronique motrice
• Flushs du visage (qui signent de probables métastases hépatiques)
• Cardio-vasculaire : tachycardie/ palpitation/ hypo ou hypertension artérielle/ insuffisance cardiaque droite
• Palpation abdominale : masse: en fosse iliaque droite ++ (appendice) / toucher rectal

Neuropathies végétatives (dysautonomie)

• Périphérique : diabète et amylose (par neuropathie végétative)
• Centrale : atrophie multi-systématisée (= maladie de Shy-Drager)

Antécédent de vagotomie ou sympathectomie

Traitement

• Traitement symptomatique = ralentisseurs du transit +++: très bonne efficacité+++
• Traitement étiologique chaque fois que possible (thyroïdectomie, diabète...)

Diarrhée SECRETOIRE

Diagnostic

• Examen clinique

• Diarrhée souvent abondante (> 500 grammes par jour), hydrique

La seule diarrhée qui ne cède pas au jeûne

• Examens complémentaires

• Ionogramme sanguin : acidose métabolique / hypokaliémie / insuffisance rénale fonctionnelle

Étiologies

Colite microscopique +++

• Est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin à part entière / de cause inconnue / incidence proche du Crohn et de la rectocolite / typiquement: touche la femme de plus de 50 ans surtout pour la colite collagène avec des antécédents auto-immuns (polyarthrite rhumatoïde, maladie cœliaque, diabète de type 1, vitiligo, maladie de Hashimoto)
• Souvent facteur iatrogène impliqué: rechercher prise médicamenteuse (veino-tonique, AINS, lansoprazole, ticlopidine...)
• 2 entités : colite lymphocytaire & colite collagène / critères histologiques :

• Colite lymphocytaire: augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux à plus de 20%, de phénotype CD8+
• Colite collagène : épaississement de la bande collagène sous-épithéliale > 10 µm / ne s'étend pas en profondeur, reste confinée sous l'épithélium de surface, et peut englober des capillaires

• Clinique : diarrhée chronique, sécrétoire, liquidienne, diurne & nocturne, abondante, associée à des impériosités ± amaigrissement + colon normal à l'endoscopie + inflammation histologique / mode d'installation brutal (type gastro-entérite aiguë) ou progressif / parfois hypokaliémie associée
• Diagnostic par iléo-coloscopie avec biopsie

• Généralement anomalies pancoliques / mais prédominance au côlon droit (pour la colite collagène surtout), parfois absente au rectum / biopsier systématiquement le côlon droit et sigmoïde si la macroscopie est normale (avec 3-4 biopsies par site)

Aspect macroscopique normal/ biopsies = colite micro lymphocytaire:

• Lésions histologiques communes: altération des cellules épithéliales de surface / infiltrat inflammatoire du chorion (cellules mononuclées++)

• Evolution : imprévisible et capricieuse / rémissions spontanées possibles, atténuation au bout de quelques années / pas de prédisposition au cancer colorectal comme les autres maladies inflammatoires chroniques de l'intestin
• Traitement : arrêt du médicament responsable / traitement symptomatique selon la clinique / budésonide (corticoïde) à libération colique pour diminuer la fréquence des selles

Parasitoses: Giardia, Isospora belli, Cryptosporidium (chez l'immunodéprimé)

Autres: gastrinome, vipomes, mastocytoses, prise de colchicine, biguanides

Etiologies avec lésions intestinales associées: diarrhées exsudatives

• Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ++ / entérocolite radique, médicamenteuse, infectieuse chez l'immunodéprimé
• Tumeur villeuse rectale ou sigmoïdienne, cancer colorectal...

Diarrhée OSMOTIQUE

Diagnostic

• Clinique : diarrhée aqueuse cédant au jeûne et à l'arrêt d'ingestion des agents
• Paraclinique : au ionogramme fécal « trou osmotique » avec osmolarité fécale supérieure à 125mOsm/kg

Etiologies

• Diarrhée après ingestion de grandes quantités de lactose (baisse de l'activité lactasique à l'âge adulte) ou de sucre, d'alcools / prise de magnésium
• Médicaments : laxatifs osmotiques (rare en pratique)
• Déficit en lactase ou saccharase-isomaltase, les sucres sont non digérés

Autres types de diarrhée

Diarrhée volumogénique

• Inondation de l'intestin par sécrétions digestives hautes (estomac, pancréas)
• Etiologie : syndrome de Zollinger-Ellison ++

Diarrhée par malabsorption des sels biliaires

• Diarrhée en rapport avec l'effet sécrétoire et moteur sur le colon des sels biliaires malabsorbés / malabsorption des graisses nulle ou minime
• Etiologies : résection iléale anatomique ou fonctionnelle (maladie iléale)

Remarque : causes de diarrhées du diabétique

• Iatrogène : biguanides = 1e cause
• Neuropathie végétative / pullulation microbienne
• Ischémie mésentérique / hyperthyroïdie

Diarrhée selon l'âge

Diarrhées du nouveau-né

• Maladies congénitales ++ / rechercher un hydramnios, une consanguinité
• En cas de diarrhée majeure précoce
• En cas de diarrhée avec intervalle libre
• Maldigestions

• Etiologies : atrophie micro-villositaire / dysplasie épithéliale / diarrhée chlorée ou sodée congénitale
• Risque : déshydrataion aiguë ++ / diagnostic étiologique : ionogramme des selles + biopsie intestinale

• Etiologies : atrophie villositaire auto-immune / allergie aux protéines de lait de vache
• Bilan sérologique + biopsie intestinale (pour le diagnostic d'atrophie auto-immune) / patch-test + épreuves d'éviction-réintroduction (pour le diagnostic d'allergie aux protéines de lait de vache)

• Etiologies : mucoviscidose / intolérances aux sucres / déficit en entérokinase / défaut de réabsorption des sels biliaires

• Intolérances aux sucres : selon la chronologie d'introduction / selles acides et riches en sucre / diagnostic par test respiratoire à l'hydrogène après sucrage et dosage de l'activité enzymatique par biopsie intestinale

Ne pas évoquer la maladie cœliaque chez le nourrisson (survient + tardivement)

Diarrhées chez le nourrisson et le jeune enfant

Colopathie fonctionnelle (côlon irritable)

• Cause la + fréquente / diarrhée abondante nauséabonde isolée / survient surtout de 6 mois à 2 ans
• Croissance normale / pas d'examen paraclinique (si doute : faire une élastase fécale pour éliminer insuffisance pancréatique car c'est aussi une cause de diarrhée à croissance normale)
• Traitement par équilibration du régime (diminuer les sucres, augmenter les lipides) / surveillance simple

Causes organiques

• Allergie aux protéines de lait de vache / maladie cœliaque / mucoviscidose (+ intolérance au lactose : cause rarissime)
• Giardiase : ballonnement abdominal / diagnostic par examen parasitologique des selles + biopsie (examen le + fiable)

Diarrhées chez le grand enfant et l'adolescent

• Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin +++
• Colopathie fonctionnelle : alternance diarrhée-constipation + douleurs abdominales
• Intolérance au lactose : survient après 5 ans (et correspond à la forme "physiologique" observée chez l'adulte)
• Allergie alimentaire : cause exceptionnelle à cet âge

Causes rares de diarrhées pédiatriques

• Maldigestions : déficit congénital en saccharase-isomaltase ou lactase / anomalie d'absorption active du glucose / déficit en entérokinase / insuffisance pancréatique (syndromes de Shwachman, de Johanson-Blizzard, de Pearson) / insuffisance de sels biliaires
• Malabsorption : pullulation intestinale (au cours de déficit immunitaire notamment) / abêtalipoprotéinémie / atteinte immunologique ou constitutionnelle de la muqueuse intestinale
• Hypersécrétion hormonale : VIPome / syndrome carcinoïde / gastrinome / mastocytose / somatostatinome / hyperthyroïdie
• Entéropathies exsudatives: gastrite hypertrophique/polyposes/ lymphangiectasies intestinales primitives ou secondaires / acrodermatitis enteropathica