GÉNÉRALITÉS

DÉFINITION

ESPACE PLEURAL = cavité virtuelle avec une p° négative à l’intérieur › Maintien le poumon en expansion

LIQUIDE PLEURAL = Permet le glissement physiologique des feuillets pleuraux l’un contre l’autre › Produit par la plèvre viscérale (5 – 20 cc/j) / résorbé par les pores lymphatiques entre les cellules mésothéliales de la plèvre pariétale et médiastinale

EPANCHEMENT PLEURAL = pleurésie = liquide dans la cavité pleurale par déséquilibre entre sécrétion/résorption › TOUJOURS PATHOLOGIQUE +++

Selon nature de l’épanchement

EXSUDAT = Riche en protéines / liquide clair / type inflammatoire

• Agression directe de la plèvre = infection, trauma, tumeur

TRANSSUDAT = Pauvre en protéines / liquide clair / type mécanique

• Déséquilibre entre p° hydrostatique (augmente) et p° oncotique (diminue) › IC, HTP, syndrome néphrotique, dénutrit°
• Augmentation de la dépression intra pleurale › Atélectasie pulmonaire
• Passage de liquide d’ascite vers la cavité pleurale par les puits de Ranvier

Cas particuliers :

• HEMOTHORAX = Sang / signe une étiologie traumatique
• CHYLOTHORAX = Lymphe / par obstacle sur canal thoracique

FAIRE LA DIFFERENCE

• Analyse biochimique (protides et LDH) du liquide pleural +++ (voir plus bas)

DIAGNOSTIC POSITIF D’UN EPANCHEMENT PLEURAL

QUAND SUSPECTE-T-ON UN EPANCHEMENT PLEURAL ?

SIGNES CLINIQUES FONCTIONNELS ET PHYSIQUES

Signes cliniques

Dyspnée (rapidité / intensité dépendent du terrain / abondance / étiologie de l’épanchement)

Douleur latéro-thoracique respiro dépendante (exacerbée par la respiration / toux / pression pariétale) › Peut irradier vers le dos / épaules

Toux sèche au changement de position ( Signe le caractère NON cloisonné de l’épanchement)

Hyperthermie (le + souvent en rapport avec une pneumonie sous jacente = épanchement para-pneumonique)

Examen physique

• SYNDROME PLEURAL LIQUIDIEN
• Silence auscultatoire (abolition MV)
• Matité à la percussion (à la base)
• Diminution / Abolition VV
• Souffle pleurétique › Doux / lointain / voilé / humé (entendu à la partie haute des épanchements habituellement abondants)

Parfois examen normal si épanchement de faible abondance (<500mL)

Signes d’appel imposent :

- RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE

Prise de constantes : PA – FC / FR – SpO2 / température

- Détresse respiratoire (hypoxémie / lutte / hypercapnie)

- Choc septique en cas de pleurésie fébrile

- Choc hémorragique évocateur d’hémothorax

Réalisation d’une imagerie ++++

SIGNES D’APPEL RADIOGRAPHIQUES

Découverte fortuite sur radio de thorax :

• Devant symptômes extra-thoraciques (fièvre / AEG)
• Bilan d’une autre maladie (IC gauche)

COMMENT AFFIRME-T-ON LE DIAGNOSTIC D’EPANCHEMENT PLEURAL ?

RADIO DU THORAX DE FACE +++

Cas simple

• Opacité liquidienne : dense / homogène / déclive / non systématisée / effaçant les contours des éléments de voisinage / non rétractile
• Limitation supérieure de l’opacité = Ligne de Damoiseau : concave en haut et en dedans (en cas de cavité pleurale libre de toute adhérence)
• Opacité totale d’un hémithorax si épanchement de grande abondance
• Comblement cul de sac pleural

Déviation médiastinale du côté SAIN si pleurésie (différence avec atélectasie = déviation du côté atteint)

Cas + difficile

• Epanchement de faible abondance partiellement cloisonné / visible derrière coupole uniquement cliché de profil
• Epanchement sous pulmonaire
• Epanchements cloisonnés : image médiastinale / image arrondie d’un épanchement scissural / image arrondie d’un épanchement postérieur suspendu

• Augmentation à gauche de la distance poche à air gastrique-poumon (> 15 mm)
• A droite : surrélévation de la coupole

ECHOGRAPHIE PLEURALE

Affirme épanchement : Image anéchogène

INDICATIONS

• Fait facilement diagnostic des épanchements cloisonnés
• Fait la différence entre pleurésie et collapsus pulmonaire pour les cas difficiles
• Repérage précis de l’épanchement (++ si cloisonné)
• Guide les ponctions difficiles

+/- TDM

• Pas indispensable en urgence pour affirmer diagnostic
• En urgence avec injection+++ si suspicion EP ou hémothorax ++++ sinon en différé pour bilan étiologique / repérage des poches cloisonnées
• Recherche de lésions associées orientant le diagnostic étiologique de l’exsudat++ : plaques pleurales / nodules – masses dans le parenchyme / lymphangite carcinomateuse

LA PONCTION PLEURALE

PONCTION PLEURALE EXPLORATRICE

INDICATIONS

Dans tous les cas sauf :

• Epanchement pleural faible abondance (< 10mm) › Rapport B/R trop faible
• Pas en 1ère intention chez patients suspects ou porteurs ICG

• Ponction à envisager seulement dans 3 cas

• Epanchement unilatéral ou asymétrique ou absence de cardiomégalie
• Présence de douleurs type pleural ou fièvre
• Absence de modification après TRT de l’IC

MODALITÉS

QUAND PONCTIONNER ?

Urgence ++++ si :

• Epanchement fébrile (à visée étiologique et parfois évacuatrice si épanchement para-pneumonique)
• Suspicion d’hémothorax (visée étiologique)
• Mauvaise tolérance clinique (visée évacuatrice)

Rapidement dans les autres cas

OU PONCTIONNER ?

• Orientation par l’examen clinique / après repérage échographique
• Patient confortablement installé / dos rond / peau désinfectée / anesthésie de l’espace intercostal
• Contrôle du bilan de coagulation++
• En pleine matité / 2 travers de main des apophyses épineuses / sous l’épine de la scapula (2 travers de doigt) /au bord supérieur de la côte inférieure de l’EIC / trajet perpendiculaire (pour rester à distance du paquet vasculaire)
• A l’aide d’une aiguille ou d’un trocart dévolu aux ponctions pleurales
• Progression le « vide à la main » : arrêt direct à l’entrée de la cavité pleurale

Radio de contrôle post ponction systématique ++++++ › Pour éliminer un PTx iatrogène / rechercher une anomalie parenchymateuse sous jacente

• Echo si son but est d’éliminer un pneumothorax iatrogène
• Echographie de contrôle possible peut remplacer la radiographie

EVACUER LE LIQUIDE EN TOTALITE ?

• Oui
• Non

• Intérêt étiologique : TDM du parenchyme pulmonaire
• Epanchement parapneumonique non cloisonné

• Epanchement bien toléré
• Laisser du liquide facilite la mise en place d’un drain pleural si drainage secondairement
• Thoracoscopie à visée diagnostique

Si mauvaise tolérance : éliminer 1 ou 2L suffit

QUELLES ANALYSES DANS LE LIQUIDE PLEURAL ?

Permet de différencier les transsudats des exsudats++ (enquête étiologique fondamentalement différente)

• TRANSSUDATS

• Plutôt bilatéral
• Plutôt unilatéral

• IC
• Dialyse péritonéale
• Syndrome néphrotique

• CIRRHOSE
• Atélectasie
• Embolie pulmonaire

• EXSUDATS

• Cellules tumorales
• Neutrophiles
• Lymphocytes
• Eosinophiles

• PLEURESIES METASTATIQUES
• Mésothéliome
• Hémopathies malignes

• EPANCHEMENT PARAPNEUMONIQUE
• EP
• Pancréatite
• Foyer sous phrénique
• Atteinte œsophage
• Dressler

• TUBERCULOSE
• CANCER
• Lymphome
• Sarcoïdose
• Chylothorax
• Pleurésie des collagénoses (PR, lupus)

• HEMOTHORAX
• Pneumothorax
• EP
• Pleurésie asbestosique bénigne
• Parasitoses
• Médicaments
• Cancers

EXAMEN MACROSCOPIQUE

Tout épanchement qui n’est pas citrin ou clair est à priori exsudatif++

PURULENT : parfois odeur fétide dans empyème (pleurésie purulente, pyothorax : odeur fétide évocatrice infection germe anaérobies)

HEMORRAGIQUE : pas forcément un hémothorax (une faible quantité de sang peut donner cet aspect)

• Mesure de l’hématocrite pleural dans contexte traumatique
• Si pas de trauma, évoque une origine néoplasique++

LACTESCENT : chylothorax (rupture du canal thoracique souvent = chyle dans la plèvre)

EXAMENS BIOLOGIQUES DE 1ÈRE INTENTION SUR LE LIQUIDE PONCTIONNE

BIOCHIMIE : dosage protides pleuraux / LDH

CYTOLOGIE PLEURALE (rarement discriminante, oriente parfois étiologie)

LEUCOCYTES

• Transsudats : <1000/ul
• Exsudats : >1000/ul

PREDOMINANCE LYMPHOCYTES : Tuberculose / Pleurésies néoplasiques / Lymphomes / Chylothorax / Pleurésies rhumatoïdes

PNN : Infections / EP aigue / Pancréatite aigue

EOSINOPHILES (>10%) : Pneumothorax / Pleurésies hémorragiques / Médicamenteuses / Parasitaires / Asbestosiques bénigne ou cancer

PRESENCE DE CELLULES TUMORALES : affirme la nature néoplasique si cancer connu

• Sinon confirmation par BIOPSIE PLEURALE
• IMMUNOMARQUAGE (TTF1 / CK7 / CK20) : oriente vers l’origine des cellules tumorales

ANALYSE BACTERIOLOGIQUE

• Recherche de GERMES PYOGENES HABITUELS (ED + culture)
• Recherche MYCOBACTERIES (ED + culture)

EXAMENS BIOLOGIQUES DE 2ND INTENTION EN FONCTION DE L’ORIENTATION CLINIQUE ET DE L’ASPECT MACROSCOPIQUE DU LIQUIDE

pH pleural = épanchement pleural fébrile / non typiquement purulent / pas de germe ED + culture

Hématocrite pleurale = épanchement macroscopiquement sanglant dans un contexte traumatique

• Hémothorax vrai si = (hématocrite pleural)/(hématocrite sanguin ) >0,5 = hémothorax vrai
• Prise en charge URGENTE++

Amylase pleurale = suspicion pancréatique et sous phrénique

Glucose intrapleural =

• Suspicion pleurésie rhumatoïde (si taux normal 0,5xglycémie= diag peu probable)
• Epanchement parapneumonique compliqué (taux abaissé < 2,2 mmol/L / consommation par les bactéries)

TG = si liquide latescent++

• TG > 1,1 g/L (1,2 mmol/L) = affirme le diagnostic de chylothorax

PRINCIPALES CAUSES DES EPANCHEMENTS PLEURAUX

• TRANSSUDATS

• Plutôt bilatéral
• Plutôt unilatéral

• IC
• Dialyse péritonéale
• Syndrome néphrotique

• CIRRHOSE
• Atélectasie
• Embolie pulmonaire

• EXSUDATS

• Cellules tumorales
• Neutrophiles
• Lymphocytes
• Eosinophiles

• PLEURESIES METASTATIQUES
• Mésothéliome
• Hémopathies malignes

• EPANCHEMENT PARAPNEUMONIQUE
• EP
• Pancréatite
• Foyer sous phrénique
• Atteinte œsophage
• Dressler

• TUBERCULOSE
• CANCER
• Lymphome
• Sarcoïdose
• Chylothorax
• Pleurésie des collagénoses (PR, lupus)

• HEMOTHORAX
• Pneumothorax
• EP
• Pleurésie asbestosique bénigne
• Parasitoses
• Médicaments
• Cancers

TRANSSUDATS

Epanchements bilatéraux et symétriques

INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE

Par augmentation de la p° hydrostatique (rarement abondant)

• RADIO : cardiomégalie / surcharge vasculaire pulmonaire / comblement alvéolaire / épanchement bilatéral et symétrique (rarement abondant)

SYNDROME NEPHROTIQUE

Par diminution de la p° oncotique capillaire

• Bilatéral et symétrique

Epanchements unilatéraux

CIRRHOSE

• Indolore
• Bien toléré
• Unilatéral droit ou à prédominance droite

Si épanchement bilatéral, fébrile ou douloureux › Faire un bilan plus poussé

ATELECTASIE PULMONAIRE

Majoration de la p° négative intra pleurale

• Rarement abondant

EMBOLIE PULMONAIRE

EXSUDATS

NEOPLASIQUES

Pleurésies métastatiques

• Primitif (par ordre fréquence) : poumon (homme) > sein (femme) > œsophage > colon
• Primitif méconnu (10%)

Epanchement presque toujours abondant et récidivant

EVACUATION DU LIQUIDE : séro-hématique / rosé (parfois citrin)

CYTODIAGNOSTIC (cellules tumorales dans le liquide = <30%)

• Affirme la nature néoplasique qui si cancer connu / si au cours du bilan on trouve un cancer

• Faire biopsie sinon++

PUIS SCANNER A LA RECHERCHE :

• Masse spiculée sous jacente
• Epaississement pleural irrégulier
• Bourgeon pleuraux
• Aspect de « lâcher de ballons parenchymateux »
• Syndrome interstitiel (lymphangite carcinomateuse)
• Adénomégalies médiastinales

BIOPSIES :

• A L’AVEUGLE : faible rentabilité (<50%) = mais améliore le diagnostic de 15% (/cytologie seule)
• SOUS CONTROLE PAR THORACOSCOPIE : excellent++

Mésothéliome = tumeur primitive de la plèvre +++++++

• Exposition professionnelle à l’amiante (même faible) / non retrouvée dans 20-40% des cas = tableau 30 Maladies Professionnelles (en faveur)
• Délai de prise en charge : 40 ans (en faveur)
• Tableau 30 des maladies professionnelles

Asymptomatique au début / douloureux à un stade avancé

IMAGERIE THORACIQUE :

• Festonnement pleural / épaississement pleural diffus = évocateur si CIRCONFERENTIEL
• +/- atteinte plèvre médiastinale / péricarde / ganglions hilaires
• Rétractation hémithorax
• Signes d’exposition à l’amiante parfois associés (plaques)

LIQUIDE : citrin ou sérohématique / formule aspécifique

BIOPSIES : indispensable++ pour affirmer diagnostic / sous thoracoscopie (à défaut sous scanner / écho)

Hémopathies malignes : Hodgkin ou lymphomes non Hodgkiniens

INFECTIEUX

Exsudats associés aux pneumonies bactériennes = épanchement parapneumonique

Tableau : pneumonie aigue / douleur intense type pleural

PARACLINIQUE : PONCTION

• Identifie le germe pour orienter l’ATB
• Orienter le traitement non antibiotique (= abstention VS drainage / lavage pleural)

EPANCHEMENTS PARAPNEUMONIQUES NON COMPLIQUES

• Epanchement faible abondance
• Liquide clair
• Pas de germes à l’ED et en culture
• pH >7,2 (discuté)

SIMPLE ATB (+/- évacuation du liquide)

EPANCHEMENTS PARAPNEUMONIQUES COMPLIQUES (EMPYEME / PLEURESIE PURULENTE)

• Epanchement abondant ou
• Epanchement cloisonné ou
• Liquide trouble purulent ou
• Germes à l’ED ou
• Germes en culture ou
• pH <7,2 (discuté) ou LDH > 1000 ou glycopleurie < 2,2 mmol/L

Traitement ANTI-INFECTIEUX IMPERATIVEMENT COMPLETE PAR EVACUATION DU LIQUIDE par

• Ponctions itératives ou
• Drain ou
• Thoracoscopie de débridement (=on effondre les logettes qui cloisonnent l’épanchement)

Pas de consensus

Pleurésies infectieuses virales

• Contemporaines d’une pneumopathie d’allure virale +/- péricardite
• Epanchement peu abondant

LIQUIDE : formule lymphocytaire ou mixte / non spécifique

Pleurésie tuberculeuse

Pleurésie sérofibrineuse (différent du pyopneumothorax = rupture d’une cavité tuberculeuse dans la plèvre)

• Soit au décours immédiat (6-12 semaines) d’une PIT (sujet jeune / immigré / contage récent)
• Soit secondaire / réactivation d’un foyer ancien

Clinique aspécifique : début progressif / fièvre modérée / amaigrissement

EXAMENS SPECIFIQUES :

• IDR positive (mais IDR négative au début n’élimine pas le diagnostic)
• ECBC à la recherche de BAAR (exceptionnellement positive dans les formes qui suivent une PIT)

RADIOLOGIE : pas ou peu de lésions parenchymateuses

PONCTION PLEURALE :

• Exsudat très riche en protéines / lymphocytaire (parfois mixte au tout début)
• BAAR à l’ED rarissime / culture + dans 30%

BIOPSIES PLEURALES++++

• A L’AVEUGLE : dans cette indication les plus rentables
• SOUS THORACOSCOPIE : rentabilité quasi 100%

Isolement du patient recommandé

NON TUMORAUX / NON INFECTIEUX

Accompagnant une EP

• 20% des EP s’accompagnent d’un épanchement (y penser++)

Epanchement peu abondant

LIQUIDE citrin ou sérohématique / formule aspécifique

• Exsudats : 80% // Transsudats : 20%

Pleurésie bénigne liée à l’amiante

• Diagnostic d’exclusion+++ / recherche une exposition à l’amiante

Epanchement à bascule

RADIO : suspicion ++ si plaques pleurales +/- calcifiées

PONCTION : liquide lymphocytaire non spécifique

BIOPSIE sous THORACOSCOPIE : recherche mésothéliome+

Pleurésie post-traumatique

• Soit immédiate et hémorragique
• Soit liquide citrin 1 à 2 mois après

Pleurésie par rupture oesophagienne

• A gauche / présence quasi constante d’un niveau de liquide associé

Pleurésies témoins d’une pathologie sous diaphragmatique

• Abcès sous phrénique
• Pancréatite aigue ou chronique
• Cancer du pancréas : amylase augmentée dans le liquide

Pleurésies associées à une maladie de système (LED / PR+++)

ENQUETE ÉTIOLOGIQUE FACE A UN EPANCHEMENT PLEURAL

EN PRESENCE D’UNE ORIENTATION CLINIQUE

• Tableau typique
• Tableau moins typique

• Epanchement associé à une pneumonie = PONCTION IMMEDIATE (distinction épanchements parapneumoniques compliqués / non compliqués)
• Epanchement contexte traumatique = PONCTION IMMEDIATE (pose le diagnostic d’hémothorax)
• Epanchement chez un patient avec un K connu = RECHERCHER CELLULES TUMORALES dans le liquide pleural

• Tableau compatible avec une EP = chercher à l’éliminer

EN L’ABSENCE D’ORIENTATION CLINIQUE

DISTINGUER TRANSSUDATS / EXSUDATS

SI TRANSSUDAT

Voir cœur / foie / rein

SI EXSUDAT

LA question : S’agit-il d’un cancer ?+++

BIOPSIE PLEURALE+++ POUR ANALYSE DE L’HISTOLOGIE PLEURALE

• A L’AVEUGLE PAR VOIE TRANSCUTANEE (opérateur entraîné / bilan hémostase OK)
• SOUS THORACOSCOPIE (sous sédation / AG) = exploration complète sous contrôle de la vue

• 1ère intention si suspicion Tuberculose (atteinte pleurale diffuse)
• Par opérateur entrainé
• Eliminer avant troubles de coagulation
• Souvent FN en cas de pathologie néoplasique (atteinte pleurale discontinue)

• Rentabilité pour les pleurésies néoplasiques : 85%
• FN si adhérences empêchant la bonne visualisation
• Exploration complète cavité pleurale et biopsies sous contrôle de la vue

SI BIOPSIE NEGATIVE : surveillance prolongée car l’arrière pensée est toujours celle d’un cancer++

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GÉNÉRALITÉS

DÉFINITION

ESPACE PLEURAL = cavité virtuelle avec une p° négative à l’intérieur › Maintien le poumon en expansion

LIQUIDE PLEURAL = Permet le glissement physiologique des feuillets pleuraux l’un contre l’autre › Produit par la plèvre viscérale (5 – 20 cc/j) / résorbé par les pores lymphatiques entre les cellules mésothéliales de la plèvre pariétale et médiastinale

EPANCHEMENT PLEURAL = pleurésie = liquide dans la cavité pleurale par déséquilibre entre sécrétion/résorption › TOUJOURS PATHOLOGIQUE +++

Selon nature de l’épanchement

EXSUDAT = Riche en protéines / liquide clair / type inflammatoire

• Agression directe de la plèvre = infection, trauma, tumeur

TRANSSUDAT = Pauvre en protéines / liquide clair / type mécanique

• Déséquilibre entre p° hydrostatique (augmente) et p° oncotique (diminue) › IC, HTP, syndrome néphrotique, dénutrit°
• Augmentation de la dépression intra pleurale › Atélectasie pulmonaire
• Passage de liquide d’ascite vers la cavité pleurale par les puits de Ranvier

Cas particuliers :

• HEMOTHORAX = Sang / signe une étiologie traumatique
• CHYLOTHORAX = Lymphe / par obstacle sur canal thoracique

FAIRE LA DIFFERENCE

• Analyse biochimique (protides et LDH) du liquide pleural +++ (voir plus bas)

DIAGNOSTIC POSITIF D’UN EPANCHEMENT PLEURAL

QUAND SUSPECTE-T-ON UN EPANCHEMENT PLEURAL ?

SIGNES CLINIQUES FONCTIONNELS ET PHYSIQUES

Signes cliniques

Dyspnée (rapidité / intensité dépendent du terrain / abondance / étiologie de l’épanchement)

Douleur latéro-thoracique respiro dépendante (exacerbée par la respiration / toux / pression pariétale) › Peut irradier vers le dos / épaules

Toux sèche au changement de position ( Signe le caractère NON cloisonné de l’épanchement)

Hyperthermie (le + souvent en rapport avec une pneumonie sous jacente = épanchement para-pneumonique)

Examen physique

• SYNDROME PLEURAL LIQUIDIEN
• Silence auscultatoire (abolition MV)
• Matité à la percussion (à la base)
• Diminution / Abolition VV
• Souffle pleurétique › Doux / lointain / voilé / humé (entendu à la partie haute des épanchements habituellement abondants)

Parfois examen normal si épanchement de faible abondance (<500mL)

Signes d’appel imposent :

- RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE

Prise de constantes : PA – FC / FR – SpO2 / température

- Détresse respiratoire (hypoxémie / lutte / hypercapnie)

- Choc septique en cas de pleurésie fébrile

- Choc hémorragique évocateur d’hémothorax

Réalisation d’une imagerie ++++

SIGNES D’APPEL RADIOGRAPHIQUES

Découverte fortuite sur radio de thorax :

• Devant symptômes extra-thoraciques (fièvre / AEG)
• Bilan d’une autre maladie (IC gauche)

COMMENT AFFIRME-T-ON LE DIAGNOSTIC D’EPANCHEMENT PLEURAL ?

RADIO DU THORAX DE FACE +++

Cas simple

• Opacité liquidienne : dense / homogène / déclive / non systématisée / effaçant les contours des éléments de voisinage / non rétractile
• Limitation supérieure de l’opacité = Ligne de Damoiseau : concave en haut et en dedans (en cas de cavité pleurale libre de toute adhérence)
• Opacité totale d’un hémithorax si épanchement de grande abondance
• Comblement cul de sac pleural

Déviation médiastinale du côté SAIN si pleurésie (différence avec atélectasie = déviation du côté atteint)

Cas + difficile

• Epanchement de faible abondance partiellement cloisonné / visible derrière coupole uniquement cliché de profil
• Epanchement sous pulmonaire
• Epanchements cloisonnés : image médiastinale / image arrondie d’un épanchement scissural / image arrondie d’un épanchement postérieur suspendu

• Augmentation à gauche de la distance poche à air gastrique-poumon (> 15 mm)
• A droite : surrélévation de la coupole

ECHOGRAPHIE PLEURALE

Affirme épanchement : Image anéchogène

INDICATIONS

• Fait facilement diagnostic des épanchements cloisonnés
• Fait la différence entre pleurésie et collapsus pulmonaire pour les cas difficiles
• Repérage précis de l’épanchement (++ si cloisonné)
• Guide les ponctions difficiles

+/- TDM

• Pas indispensable en urgence pour affirmer diagnostic
• En urgence avec injection+++ si suspicion EP ou hémothorax ++++ sinon en différé pour bilan étiologique / repérage des poches cloisonnées
• Recherche de lésions associées orientant le diagnostic étiologique de l’exsudat++ : plaques pleurales / nodules – masses dans le parenchyme / lymphangite carcinomateuse

LA PONCTION PLEURALE

PONCTION PLEURALE EXPLORATRICE

INDICATIONS

Dans tous les cas sauf :

• Epanchement pleural faible abondance (< 10mm) › Rapport B/R trop faible
• Pas en 1ère intention chez patients suspects ou porteurs ICG

• Ponction à envisager seulement dans 3 cas

• Epanchement unilatéral ou asymétrique ou absence de cardiomégalie
• Présence de douleurs type pleural ou fièvre
• Absence de modification après TRT de l’IC

MODALITÉS

QUAND PONCTIONNER ?

Urgence ++++ si :

• Epanchement fébrile (à visée étiologique et parfois évacuatrice si épanchement para-pneumonique)
• Suspicion d’hémothorax (visée étiologique)
• Mauvaise tolérance clinique (visée évacuatrice)

Rapidement dans les autres cas

OU PONCTIONNER ?

• Orientation par l’examen clinique / après repérage échographique
• Patient confortablement installé / dos rond / peau désinfectée / anesthésie de l’espace intercostal
• Contrôle du bilan de coagulation++
• En pleine matité / 2 travers de main des apophyses épineuses / sous l’épine de la scapula (2 travers de doigt) /au bord supérieur de la côte inférieure de l’EIC / trajet perpendiculaire (pour rester à distance du paquet vasculaire)
• A l’aide d’une aiguille ou d’un trocart dévolu aux ponctions pleurales
• Progression le « vide à la main » : arrêt direct à l’entrée de la cavité pleurale

Radio de contrôle post ponction systématique ++++++ › Pour éliminer un PTx iatrogène / rechercher une anomalie parenchymateuse sous jacente

• Echo si son but est d’éliminer un pneumothorax iatrogène
• Echographie de contrôle possible peut remplacer la radiographie

EVACUER LE LIQUIDE EN TOTALITE ?

• Oui
• Non

• Intérêt étiologique : TDM du parenchyme pulmonaire
• Epanchement parapneumonique non cloisonné

• Epanchement bien toléré
• Laisser du liquide facilite la mise en place d’un drain pleural si drainage secondairement
• Thoracoscopie à visée diagnostique

Si mauvaise tolérance : éliminer 1 ou 2L suffit

QUELLES ANALYSES DANS LE LIQUIDE PLEURAL ?

Permet de différencier les transsudats des exsudats++ (enquête étiologique fondamentalement différente)

• TRANSSUDATS

• Plutôt bilatéral
• Plutôt unilatéral

• IC
• Dialyse péritonéale
• Syndrome néphrotique

• CIRRHOSE
• Atélectasie
• Embolie pulmonaire

• EXSUDATS

• Cellules tumorales
• Neutrophiles
• Lymphocytes
• Eosinophiles

• PLEURESIES METASTATIQUES
• Mésothéliome
• Hémopathies malignes

• EPANCHEMENT PARAPNEUMONIQUE
• EP
• Pancréatite
• Foyer sous phrénique
• Atteinte œsophage
• Dressler

• TUBERCULOSE
• CANCER
• Lymphome
• Sarcoïdose
• Chylothorax
• Pleurésie des collagénoses (PR, lupus)

• HEMOTHORAX
• Pneumothorax
• EP
• Pleurésie asbestosique bénigne
• Parasitoses
• Médicaments
• Cancers

EXAMEN MACROSCOPIQUE

Tout épanchement qui n’est pas citrin ou clair est à priori exsudatif++

PURULENT : parfois odeur fétide dans empyème (pleurésie purulente, pyothorax : odeur fétide évocatrice infection germe anaérobies)

HEMORRAGIQUE : pas forcément un hémothorax (une faible quantité de sang peut donner cet aspect)

• Mesure de l’hématocrite pleural dans contexte traumatique
• Si pas de trauma, évoque une origine néoplasique++

LACTESCENT : chylothorax (rupture du canal thoracique souvent = chyle dans la plèvre)

EXAMENS BIOLOGIQUES DE 1ÈRE INTENTION SUR LE LIQUIDE PONCTIONNE

BIOCHIMIE : dosage protides pleuraux / LDH

CYTOLOGIE PLEURALE (rarement discriminante, oriente parfois étiologie)

LEUCOCYTES

• Transsudats : <1000/ul
• Exsudats : >1000/ul

PREDOMINANCE LYMPHOCYTES : Tuberculose / Pleurésies néoplasiques / Lymphomes / Chylothorax / Pleurésies rhumatoïdes

PNN : Infections / EP aigue / Pancréatite aigue

EOSINOPHILES (>10%) : Pneumothorax / Pleurésies hémorragiques / Médicamenteuses / Parasitaires / Asbestosiques bénigne ou cancer

PRESENCE DE CELLULES TUMORALES : affirme la nature néoplasique si cancer connu

• Sinon confirmation par BIOPSIE PLEURALE
• IMMUNOMARQUAGE (TTF1 / CK7 / CK20) : oriente vers l’origine des cellules tumorales

ANALYSE BACTERIOLOGIQUE

• Recherche de GERMES PYOGENES HABITUELS (ED + culture)
• Recherche MYCOBACTERIES (ED + culture)

EXAMENS BIOLOGIQUES DE 2ND INTENTION EN FONCTION DE L’ORIENTATION CLINIQUE ET DE L’ASPECT MACROSCOPIQUE DU LIQUIDE

pH pleural = épanchement pleural fébrile / non typiquement purulent / pas de germe ED + culture

Hématocrite pleurale = épanchement macroscopiquement sanglant dans un contexte traumatique

• Hémothorax vrai si = (hématocrite pleural)/(hématocrite sanguin ) >0,5 = hémothorax vrai
• Prise en charge URGENTE++

Amylase pleurale = suspicion pancréatique et sous phrénique

Glucose intrapleural =

• Suspicion pleurésie rhumatoïde (si taux normal 0,5xglycémie= diag peu probable)
• Epanchement parapneumonique compliqué (taux abaissé < 2,2 mmol/L / consommation par les bactéries)

TG = si liquide latescent++

• TG > 1,1 g/L (1,2 mmol/L) = affirme le diagnostic de chylothorax

PRINCIPALES CAUSES DES EPANCHEMENTS PLEURAUX

• TRANSSUDATS

• Plutôt bilatéral
• Plutôt unilatéral

• IC
• Dialyse péritonéale
• Syndrome néphrotique

• CIRRHOSE
• Atélectasie
• Embolie pulmonaire

• EXSUDATS

• Cellules tumorales
• Neutrophiles
• Lymphocytes
• Eosinophiles

• PLEURESIES METASTATIQUES
• Mésothéliome
• Hémopathies malignes

• EPANCHEMENT PARAPNEUMONIQUE
• EP
• Pancréatite
• Foyer sous phrénique
• Atteinte œsophage
• Dressler

• TUBERCULOSE
• CANCER
• Lymphome
• Sarcoïdose
• Chylothorax
• Pleurésie des collagénoses (PR, lupus)

• HEMOTHORAX
• Pneumothorax
• EP
• Pleurésie asbestosique bénigne
• Parasitoses
• Médicaments
• Cancers

TRANSSUDATS

Epanchements bilatéraux et symétriques

INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE

Par augmentation de la p° hydrostatique (rarement abondant)

• RADIO : cardiomégalie / surcharge vasculaire pulmonaire / comblement alvéolaire / épanchement bilatéral et symétrique (rarement abondant)

SYNDROME NEPHROTIQUE

Par diminution de la p° oncotique capillaire

• Bilatéral et symétrique

Epanchements unilatéraux

CIRRHOSE

• Indolore
• Bien toléré
• Unilatéral droit ou à prédominance droite

Si épanchement bilatéral, fébrile ou douloureux › Faire un bilan plus poussé

ATELECTASIE PULMONAIRE

Majoration de la p° négative intra pleurale

• Rarement abondant

EMBOLIE PULMONAIRE

EXSUDATS

NEOPLASIQUES

Pleurésies métastatiques

• Primitif (par ordre fréquence) : poumon (homme) > sein (femme) > œsophage > colon
• Primitif méconnu (10%)

Epanchement presque toujours abondant et récidivant

EVACUATION DU LIQUIDE : séro-hématique / rosé (parfois citrin)

CYTODIAGNOSTIC (cellules tumorales dans le liquide = <30%)

• Affirme la nature néoplasique qui si cancer connu / si au cours du bilan on trouve un cancer

• Faire biopsie sinon++

PUIS SCANNER A LA RECHERCHE :

• Masse spiculée sous jacente
• Epaississement pleural irrégulier
• Bourgeon pleuraux
• Aspect de « lâcher de ballons parenchymateux »
• Syndrome interstitiel (lymphangite carcinomateuse)
• Adénomégalies médiastinales

BIOPSIES :

• A L’AVEUGLE : faible rentabilité (<50%) = mais améliore le diagnostic de 15% (/cytologie seule)
• SOUS CONTROLE PAR THORACOSCOPIE : excellent++

Mésothéliome = tumeur primitive de la plèvre +++++++

• Exposition professionnelle à l’amiante (même faible) / non retrouvée dans 20-40% des cas = tableau 30 Maladies Professionnelles (en faveur)
• Délai de prise en charge : 40 ans (en faveur)
• Tableau 30 des maladies professionnelles

Asymptomatique au début / douloureux à un stade avancé

IMAGERIE THORACIQUE :

• Festonnement pleural / épaississement pleural diffus = évocateur si CIRCONFERENTIEL
• +/- atteinte plèvre médiastinale / péricarde / ganglions hilaires
• Rétractation hémithorax
• Signes d’exposition à l’amiante parfois associés (plaques)

LIQUIDE : citrin ou sérohématique / formule aspécifique

BIOPSIES : indispensable++ pour affirmer diagnostic / sous thoracoscopie (à défaut sous scanner / écho)

Hémopathies malignes : Hodgkin ou lymphomes non Hodgkiniens

INFECTIEUX

Exsudats associés aux pneumonies bactériennes = épanchement parapneumonique

Tableau : pneumonie aigue / douleur intense type pleural

PARACLINIQUE : PONCTION

• Identifie le germe pour orienter l’ATB
• Orienter le traitement non antibiotique (= abstention VS drainage / lavage pleural)

EPANCHEMENTS PARAPNEUMONIQUES NON COMPLIQUES

• Epanchement faible abondance
• Liquide clair
• Pas de germes à l’ED et en culture
• pH >7,2 (discuté)

SIMPLE ATB (+/- évacuation du liquide)

EPANCHEMENTS PARAPNEUMONIQUES COMPLIQUES (EMPYEME / PLEURESIE PURULENTE)

• Epanchement abondant ou
• Epanchement cloisonné ou
• Liquide trouble purulent ou
• Germes à l’ED ou
• Germes en culture ou
• pH <7,2 (discuté) ou LDH > 1000 ou glycopleurie < 2,2 mmol/L

Traitement ANTI-INFECTIEUX IMPERATIVEMENT COMPLETE PAR EVACUATION DU LIQUIDE par

• Ponctions itératives ou
• Drain ou
• Thoracoscopie de débridement (=on effondre les logettes qui cloisonnent l’épanchement)

Pas de consensus

Pleurésies infectieuses virales

• Contemporaines d’une pneumopathie d’allure virale +/- péricardite
• Epanchement peu abondant

LIQUIDE : formule lymphocytaire ou mixte / non spécifique

Pleurésie tuberculeuse

Pleurésie sérofibrineuse (différent du pyopneumothorax = rupture d’une cavité tuberculeuse dans la plèvre)

• Soit au décours immédiat (6-12 semaines) d’une PIT (sujet jeune / immigré / contage récent)
• Soit secondaire / réactivation d’un foyer ancien

Clinique aspécifique : début progressif / fièvre modérée / amaigrissement

EXAMENS SPECIFIQUES :

• IDR positive (mais IDR négative au début n’élimine pas le diagnostic)
• ECBC à la recherche de BAAR (exceptionnellement positive dans les formes qui suivent une PIT)

RADIOLOGIE : pas ou peu de lésions parenchymateuses

PONCTION PLEURALE :

• Exsudat très riche en protéines / lymphocytaire (parfois mixte au tout début)
• BAAR à l’ED rarissime / culture + dans 30%

BIOPSIES PLEURALES++++

• A L’AVEUGLE : dans cette indication les plus rentables
• SOUS THORACOSCOPIE : rentabilité quasi 100%

Isolement du patient recommandé

NON TUMORAUX / NON INFECTIEUX

Accompagnant une EP

• 20% des EP s’accompagnent d’un épanchement (y penser++)

Epanchement peu abondant

LIQUIDE citrin ou sérohématique / formule aspécifique

• Exsudats : 80% // Transsudats : 20%

Pleurésie bénigne liée à l’amiante

• Diagnostic d’exclusion+++ / recherche une exposition à l’amiante

Epanchement à bascule

RADIO : suspicion ++ si plaques pleurales +/- calcifiées

PONCTION : liquide lymphocytaire non spécifique

BIOPSIE sous THORACOSCOPIE : recherche mésothéliome+

Pleurésie post-traumatique

• Soit immédiate et hémorragique
• Soit liquide citrin 1 à 2 mois après

Pleurésie par rupture oesophagienne

• A gauche / présence quasi constante d’un niveau de liquide associé

Pleurésies témoins d’une pathologie sous diaphragmatique

• Abcès sous phrénique
• Pancréatite aigue ou chronique
• Cancer du pancréas : amylase augmentée dans le liquide

Pleurésies associées à une maladie de système (LED / PR+++)

ENQUETE ÉTIOLOGIQUE FACE A UN EPANCHEMENT PLEURAL

EN PRESENCE D’UNE ORIENTATION CLINIQUE

• Tableau typique
• Tableau moins typique

• Epanchement associé à une pneumonie = PONCTION IMMEDIATE (distinction épanchements parapneumoniques compliqués / non compliqués)
• Epanchement contexte traumatique = PONCTION IMMEDIATE (pose le diagnostic d’hémothorax)
• Epanchement chez un patient avec un K connu = RECHERCHER CELLULES TUMORALES dans le liquide pleural

• Tableau compatible avec une EP = chercher à l’éliminer

EN L’ABSENCE D’ORIENTATION CLINIQUE

DISTINGUER TRANSSUDATS / EXSUDATS

SI TRANSSUDAT

Voir cœur / foie / rein

SI EXSUDAT

LA question : S’agit-il d’un cancer ?+++

BIOPSIE PLEURALE+++ POUR ANALYSE DE L’HISTOLOGIE PLEURALE

• A L’AVEUGLE PAR VOIE TRANSCUTANEE (opérateur entraîné / bilan hémostase OK)
• SOUS THORACOSCOPIE (sous sédation / AG) = exploration complète sous contrôle de la vue

• 1ère intention si suspicion Tuberculose (atteinte pleurale diffuse)
• Par opérateur entrainé
• Eliminer avant troubles de coagulation
• Souvent FN en cas de pathologie néoplasique (atteinte pleurale discontinue)

• Rentabilité pour les pleurésies néoplasiques : 85%
• FN si adhérences empêchant la bonne visualisation
• Exploration complète cavité pleurale et biopsies sous contrôle de la vue

SI BIOPSIE NEGATIVE : surveillance prolongée car l’arrière pensée est toujours celle d’un cancer++