Anatomie

• Sur une radiographie de face :
• Sur un cliché de profil

• la surface articulaire du radius ou glène radiale présente un angle d'inclinaison moyen de 250 ;
• la tête de l'ulna est plus courte de 2 mm par rapport au radius : ceci définit un index radio-ulnaire distal de -2 mm;
• la ligne entre la styloïde radiale et la styloïde ulnaire ou ligne bi-styloïdienne est de l'ordre de 150.

• la glène inférieure du radius présente une antéversion entre 10 et 120.

Epidemiologie

Facteurs de risque : âge, ostéoporose

Tableaux cliniques

Cette fracture survient particulièrement chez l’homme jeune sur un traumatisme à haute énergie (motard) et chez la femme âgée ostéoporotique.

Mécanisme lésionnel

L’énergie traumatique entrainera un tassement de l’os métaphysaire appelé comminution. Ainsi, une chute avec la main en hyperflexion palmaire entraînera une bascule antérieure (fracture de Poutot-Colles). Si le poignet est en extension, la bascule sera antérieure.

Classification radiologique

Fractures extra-articulaires

Fracture de Pouteau-Colles

C’est la classique fracture de la personne âgée qui chute de sa hauteur poignet en extension. Elle associe 3 déplacements :

• Bascule postérieure
• Raccourcissement du radius ;
• Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne.

Fracture de Goyrand-Smith

Plus rare, il s’agit d’une fracture à bascule antérieure sur une chute poignet en flexion palmaire. Cliniquement, elle engendre une déformation en ventre de fourchette.

Elle associe :

• Une bascule antérieure de l'épiphyse avec hyper-antéversion de la glène radiale
• Un trait oblique en haut et en avant;
• Un tassement antéro-latéral
• Une comminution antérieure avec absence d'engrènement

Fractures articulaires

Partielles

• Les fractures marginales antérieures.
• Les fractures marginales postérieures
• Les fractures cunéennes externes (styloïde radiale)
• Les fractures de la styloïde ulnaire

Complexes

• Elles associent les traits précédents et s’accompagnent de comminution importante
• Il faut rechercher des lésions associées (lésions à haute énergie)

Lésions associées

Les lésions carpien

• Une fracture du scaphoïde (plus rarement du lunatum)
• Une lésion du ligament scapho-lunaire (diastasis scapholunaire), notamment en cas de fracture cunéenne externe

Les lésions ulnaires distales

• Une luxation radio-ulnaire distale ;
• Une fracture de la styloïde ulnaire (Pouteau – Colles + styloïde ulnaire = fracture de Gérard Marchant)
• Une fracture de la l’extrémité distale de l'ulna

Les lésions radio-carpiennes

• Une lésion capsulaire radio-ulnaire (arrachement osseux sur la radiographie de profil)
• Une luxation radio carpienne : notamment en cas de fracture marginale antérieure, elle impose une réduction en URGENCE

Fracture de Pouteau-Colles

Bilan clinique

Le tableau clinique de la fracture de l'extrémité distale du radius est caractéristique et le diagnostic est le plus souvent évident dès l'inspection. Les patients soutiennent leur membre traumatisé douloureux. Il est primordial de faire préciser le mécanisme fracturaire.

Interrogatoire

• Antécédents influant sur une chirurgie, autonomie (personne âgée), traitements (antiagrégants, anticoagulants)
• Côté dominant
• Profession
• Mécanisme lésionnel ( chute de sa hauteur, d’un lieu élevé…)

Examen physique

• Un œdème
• Une douleur exquise à la palpation du foyer fracturaire
• Une déformation de profil « en dos de fourchette»
• Une déformation de face « en baïonnette » par translation externe du fragment distal
• Une attitude des traumatisés du membre supérieur

Le bilan initial doit rechercher des complications immédiates

• Cutanées : fracture ouverte
• Neurologiques : compression du nerf médian avec paresthésies/hypoesthésie des 3 premiers doigts
• Tendineuses par incarcération du tendon du long extenseur du pouce dans le foyer de fracture (perte de l'extension active de l'inter-phalangienne du pouce)
• Vasculaires (prise des pouls radial et ulnaire)

Bilan radiographique

• Après immobilisation provisoire à but antalgique
• Radiographies du poignet de face et de profil
• TDM en cas de fracture articulaire et/ou de lésion associée (fracture du scaphoïde, entorse scapholunaire…)
• Il doit permettre de préciser :

• le trait de fracture
• le caractère articulaire ou non de la fracture
• le caractère déplacé et le sens de déplacement
• le niveau de comminution
• l'existence de lésions associées

Critères de gravité

• Fracture articulaire
• Lésion associée
• Complication
• Critères d’instabilité :

• comminution dorsale importante
• âge > 60 ans
• lésion associée de l’ulna
• bascule dorsale > 20°
• fracture articulaire

Prise en charge

A l’arrivée du patient aux urgences, la prise en charge doit être méthodique :

• Il faut dans un premier temps rechercher des défaillances viscérales : traumatismes associés en cas d’AVP, étiologie dans une chute par malaise chez la personne âgée…
• Soulager la douleur du patient par un traitement antalgique adapté
• Evaluer les complications immédiates de la fracture : recherche d’une ouverture cutanée, examen neurologique et vasculaire du membre supérieur, recherche d’une déformation majeure, testing tendineux
• Prévenir les complications différées : ablation des bagues/ bijoux pour prévenir l’ischémie d’aval, lavage et pansement d’une ouverture cutanée, réduction d’un déplacement majeur en cas d’esquille osseuse extériorisée ou d’atteinte neurovasculaire
• Immobiliser le patient de manière provisoire: à but antalgique, pour éviter un déplacement, pour protéger les parties molles.
• Effectuer le bilan d’imagerie.
• Mettre en place le traitement adapté après avis spécialisé: immobilisation après une éventuelle réduction, hospitalisation en vue d’une chirurgie
• En cas de prise en charge ambulatoire : prise en charge de la douleur, arrêt de travail, conseils de surveillance sous plâtre, rendez-vous précoce pour surveillance par un spécialiste

La réduction

• Le déplacement de la fracture peut nécessiter une réduction par manœuvres externes.
• Elle se réalise sous analgésie adaptée : sédation, anesthésie locorégionale ou générale. On contrôlera son efficacité par imagerie (amplificateur de brillance, radiologie).
• Elle doit se faire dans le sens inverse du déplacement. Pour une fracture de Pouteau-Colles, on réalise une traction, inclinaison ulnaire et flexion du poignet. Une fracture à bascule antérieure sera réduite en extension du poignet.

L’objectif est de rétablir :

• La ligne bi-styloïdienne (angle 150) ;
• L’index radio-ulnaire distal (-2 mm) ;
• L’orientation de la glène radiale en bas et en avant (10 à 120) ;
• L’alignement des corticales.

Le traitement orthopédique

On réalise un plâtre (ou résine) antébrachiopalmaire, également appelé manchette. Les articulations métacarpo-phalangiennes doivent être libres, afin de permettre la mobilisation des doigts.

On réalisera une immobilisation brachio-antébrachio-palmaire (bloquant le coude et donc la prono-supination) en cas d’atteinte de l’articulation radio-ulnaire distale.

Le plâtre ne doit pas être compressif. On peut imprimer une légère flexion et inclinaison ulnaire afin de réduire la fracture en cas de traitement orthopédique sur une fracture déplacée (personne âgée à faible demande fonctionnelle).

Des consignes de surveillance sous plâtre sont nécessaires : le patient devra surélever son membre pour lutter contre l’œdème et mobiliser ses chaînes digitales pour lutter contre la raideur. Le port de charges est interdit.

Les signes d’alerte doivent être enseignés au patient et son entourage : douleurs majeures évoquant un syndrome de loge ( fendre le plâtre en urgence), paresthésies des 3 premiers doigts évoquant une atteinte du nerf médian.

Une surveillance radioclinique rapprochée est nécessaire: J2, J8, J15, J21, J45.

L’ablation du plâtre sera réalisée à la sixième semaine et la rééducation sera alors débutée.

Le traitement chirurgical : ostéosynthèse

Embrochage percutané

On réalise après réduction la mise en place de broches dans le foyer de fracture (Kapandji) ou en interfragmentaire. Ce traitement est réservé aux fractures peu comminutives sur un os non ostéoporotique. Il est complété par une contention (attelle ou plâtre). La surveillance radioclinique a lieu à J15 et J45, avec ablation des broches à J45.

Plaque vissée antérieure

Il s’agit du traitement de choix dans les fractures de l’extrémité inférieures du radius. Elles permettent de traiter aussi bien les bascules antérieures que postérieures. Les vis verrouillées dans la plaque permettent de pallier à la comminution et à la mauvaise qualité osseuse. Une surveillance clinique et radiographique est effectuée à J15 et J45. Les plaques peuvent être laissées en place si elles sont bien tolérées, d'autant plus que le patient est âgé.

Plaque dorsale : peu utilisées

Fixateur externe

Il s’agit d’un système de contention plus fiable que le plâtre, il ne s’utilise qu’en association avec les autres techniques précédemment décrites sur les fractures complexes.

Indications

Elle sera guidée par les éléments suivants :

• L'âge et la demande fonctionnelle du patient;
• Le type de fracture (déplacement, articulaire/extra-articulaire, comminution, réductibilité, stabilité)
• La présence d’une complication

Une fracture non déplacée sera traitée orthopédiquement.

Une fracture déplacée réduite devra faire la preuve de sa stabilité : stable, on optera pour un traitement orthopédique. Si elle se révèle instable, un traitement chirurgical est indiqué.

Un patient présentant une fracture déplacée mais avec une faible demande fonctionnelle et/ou des comorbidités importantes pourra être traité orthopédiquement.

Une fracture compliquée implique en une prise en charge chirurgicale en urgence.

Evolution

En l’absence de complication : consolidation en six semaines

Complications à moyen terme

• Syndrome des loges : principalement sous plâtre
• Déplacement secondaire: lié à une instabilité fracturaire, de l’ostéosynthèse ou une mauvaise observance du patient
• Raideur: du poignet et des doigts (métacarpophalangiennes)
• Syndrome du canal carpien : lié à l’oedème, l’hématome de la fracture et le déplacement
• Rupture tendineuse : liée à une conflit avec le matériel d’ostéosythèse ou par ischémie tendineuse en rapport avec la fracture, elle touche principalement le long extenseur du pouce

Complications à long terme

• Syndrome algodystrophique (syndrome douloureux régional complexe de type

II) : touche environ 25% des patients, il se caractérise par des signes trophiques de la main, une raideur et parfois une atteinte de l’épaule homolatérale (syndrome épaule main). La vitamine C réduirait son incidence de survenue.

• Cal vicieux : il s’agit d’une consolidation en position non anatomique de la fracture. Il peut être lié à un déplacement secondaire ou à une indication de traitement orthopédique chez un patient à faible demande fonctionnelle. Son retentissement est variable en fonction du déplacement, et peut engendrer des limitations d’amplitude articulaire, des douleurs et une arthrose prématurée.

Arthrose

• Principalement en cas de fracture articulaire
• Liée à un défaut de réduction (cal vicieux) ou aux lésions cartilagineuses induites par le traumatisme
• Peut être liée aux lésions ligamentaires déstabilisant les os du carpe

Résumé

• Interrogatoire
• Examen physique
• Recherche de complications immédiates
• Bilan radiographique du poignet de face et de profil
• Traitement
• Mesures associées
• Surveillance
• Complications retardées

• Âge, profession, côté dominant, comorbidités
• Mécanisme et heure du traumatisme, heure du dernier repas

• Ablation des bagues
• Déformation (dos de fourchette et baïonnette)
• Immobilisation provisoire
• Antalgiques

• Cutanée
• Vasculaire
• Nerveuse
• Tendineuse

• Trait de fracture, simple, transversal, métaphysaire
• Caractère articulaire ou extra-articulaire de la fracture
• Déplacement
• Comminution
• Lésions associées

• Réduction sous anesthésie loco-régionale ou générale
• Contrôle radiographique :
• Immobilisation post-opératoire 6 semaines

• Stable — traitement orthopédique
• Instable — traitement chirurgical

• Traitement antalgique
• Arrêt de travail
• Certificat médical initial descriptif

• Radioclinique rapprochée

• Algodystrophie
• Syndrome du canal carpien
• Cal vicieux
• Arthrose
• Rupture tendineuse

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Anatomie

• Sur une radiographie de face :
• Sur un cliché de profil

• la surface articulaire du radius ou glène radiale présente un angle d'inclinaison moyen de 250 ;
• la tête de l'ulna est plus courte de 2 mm par rapport au radius : ceci définit un index radio-ulnaire distal de -2 mm;
• la ligne entre la styloïde radiale et la styloïde ulnaire ou ligne bi-styloïdienne est de l'ordre de 150.

• la glène inférieure du radius présente une antéversion entre 10 et 120.

Epidemiologie

Facteurs de risque : âge, ostéoporose

Tableaux cliniques

Cette fracture survient particulièrement chez l’homme jeune sur un traumatisme à haute énergie (motard) et chez la femme âgée ostéoporotique.

Mécanisme lésionnel

L’énergie traumatique entrainera un tassement de l’os métaphysaire appelé comminution. Ainsi, une chute avec la main en hyperflexion palmaire entraînera une bascule antérieure (fracture de Poutot-Colles). Si le poignet est en extension, la bascule sera antérieure.

Classification radiologique

Fractures extra-articulaires

Fracture de Pouteau-Colles

C’est la classique fracture de la personne âgée qui chute de sa hauteur poignet en extension. Elle associe 3 déplacements :

• Bascule postérieure
• Raccourcissement du radius ;
• Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne.

Fracture de Goyrand-Smith

Plus rare, il s’agit d’une fracture à bascule antérieure sur une chute poignet en flexion palmaire. Cliniquement, elle engendre une déformation en ventre de fourchette.

Elle associe :

• Une bascule antérieure de l'épiphyse avec hyper-antéversion de la glène radiale
• Un trait oblique en haut et en avant;
• Un tassement antéro-latéral
• Une comminution antérieure avec absence d'engrènement

Fractures articulaires

Partielles

• Les fractures marginales antérieures.
• Les fractures marginales postérieures
• Les fractures cunéennes externes (styloïde radiale)
• Les fractures de la styloïde ulnaire

Complexes

• Elles associent les traits précédents et s’accompagnent de comminution importante
• Il faut rechercher des lésions associées (lésions à haute énergie)

Lésions associées

Les lésions carpien

• Une fracture du scaphoïde (plus rarement du lunatum)
• Une lésion du ligament scapho-lunaire (diastasis scapholunaire), notamment en cas de fracture cunéenne externe

Les lésions ulnaires distales

• Une luxation radio-ulnaire distale ;
• Une fracture de la styloïde ulnaire (Pouteau – Colles + styloïde ulnaire = fracture de Gérard Marchant)
• Une fracture de la l’extrémité distale de l'ulna

Les lésions radio-carpiennes

• Une lésion capsulaire radio-ulnaire (arrachement osseux sur la radiographie de profil)
• Une luxation radio carpienne : notamment en cas de fracture marginale antérieure, elle impose une réduction en URGENCE

Fracture de Pouteau-Colles

Bilan clinique

Le tableau clinique de la fracture de l'extrémité distale du radius est caractéristique et le diagnostic est le plus souvent évident dès l'inspection. Les patients soutiennent leur membre traumatisé douloureux. Il est primordial de faire préciser le mécanisme fracturaire.

Interrogatoire

• Antécédents influant sur une chirurgie, autonomie (personne âgée), traitements (antiagrégants, anticoagulants)
• Côté dominant
• Profession
• Mécanisme lésionnel ( chute de sa hauteur, d’un lieu élevé…)

Examen physique

• Un œdème
• Une douleur exquise à la palpation du foyer fracturaire
• Une déformation de profil « en dos de fourchette»
• Une déformation de face « en baïonnette » par translation externe du fragment distal
• Une attitude des traumatisés du membre supérieur

Le bilan initial doit rechercher des complications immédiates

• Cutanées : fracture ouverte
• Neurologiques : compression du nerf médian avec paresthésies/hypoesthésie des 3 premiers doigts
• Tendineuses par incarcération du tendon du long extenseur du pouce dans le foyer de fracture (perte de l'extension active de l'inter-phalangienne du pouce)
• Vasculaires (prise des pouls radial et ulnaire)

Bilan radiographique

• Après immobilisation provisoire à but antalgique
• Radiographies du poignet de face et de profil
• TDM en cas de fracture articulaire et/ou de lésion associée (fracture du scaphoïde, entorse scapholunaire…)
• Il doit permettre de préciser :

• le trait de fracture
• le caractère articulaire ou non de la fracture
• le caractère déplacé et le sens de déplacement
• le niveau de comminution
• l'existence de lésions associées

Critères de gravité

• Fracture articulaire
• Lésion associée
• Complication
• Critères d’instabilité :

• comminution dorsale importante
• âge > 60 ans
• lésion associée de l’ulna
• bascule dorsale > 20°
• fracture articulaire

Prise en charge

A l’arrivée du patient aux urgences, la prise en charge doit être méthodique :

• Il faut dans un premier temps rechercher des défaillances viscérales : traumatismes associés en cas d’AVP, étiologie dans une chute par malaise chez la personne âgée…
• Soulager la douleur du patient par un traitement antalgique adapté
• Evaluer les complications immédiates de la fracture : recherche d’une ouverture cutanée, examen neurologique et vasculaire du membre supérieur, recherche d’une déformation majeure, testing tendineux
• Prévenir les complications différées : ablation des bagues/ bijoux pour prévenir l’ischémie d’aval, lavage et pansement d’une ouverture cutanée, réduction d’un déplacement majeur en cas d’esquille osseuse extériorisée ou d’atteinte neurovasculaire
• Immobiliser le patient de manière provisoire: à but antalgique, pour éviter un déplacement, pour protéger les parties molles.
• Effectuer le bilan d’imagerie.
• Mettre en place le traitement adapté après avis spécialisé: immobilisation après une éventuelle réduction, hospitalisation en vue d’une chirurgie
• En cas de prise en charge ambulatoire : prise en charge de la douleur, arrêt de travail, conseils de surveillance sous plâtre, rendez-vous précoce pour surveillance par un spécialiste

La réduction

• Le déplacement de la fracture peut nécessiter une réduction par manœuvres externes.
• Elle se réalise sous analgésie adaptée : sédation, anesthésie locorégionale ou générale. On contrôlera son efficacité par imagerie (amplificateur de brillance, radiologie).
• Elle doit se faire dans le sens inverse du déplacement. Pour une fracture de Pouteau-Colles, on réalise une traction, inclinaison ulnaire et flexion du poignet. Une fracture à bascule antérieure sera réduite en extension du poignet.

L’objectif est de rétablir :

• La ligne bi-styloïdienne (angle 150) ;
• L’index radio-ulnaire distal (-2 mm) ;
• L’orientation de la glène radiale en bas et en avant (10 à 120) ;
• L’alignement des corticales.

Le traitement orthopédique

On réalise un plâtre (ou résine) antébrachiopalmaire, également appelé manchette. Les articulations métacarpo-phalangiennes doivent être libres, afin de permettre la mobilisation des doigts.

On réalisera une immobilisation brachio-antébrachio-palmaire (bloquant le coude et donc la prono-supination) en cas d’atteinte de l’articulation radio-ulnaire distale.

Le plâtre ne doit pas être compressif. On peut imprimer une légère flexion et inclinaison ulnaire afin de réduire la fracture en cas de traitement orthopédique sur une fracture déplacée (personne âgée à faible demande fonctionnelle).

Des consignes de surveillance sous plâtre sont nécessaires : le patient devra surélever son membre pour lutter contre l’œdème et mobiliser ses chaînes digitales pour lutter contre la raideur. Le port de charges est interdit.

Les signes d’alerte doivent être enseignés au patient et son entourage : douleurs majeures évoquant un syndrome de loge ( fendre le plâtre en urgence), paresthésies des 3 premiers doigts évoquant une atteinte du nerf médian.

Une surveillance radioclinique rapprochée est nécessaire: J2, J8, J15, J21, J45.

L’ablation du plâtre sera réalisée à la sixième semaine et la rééducation sera alors débutée.

Le traitement chirurgical : ostéosynthèse

Embrochage percutané

On réalise après réduction la mise en place de broches dans le foyer de fracture (Kapandji) ou en interfragmentaire. Ce traitement est réservé aux fractures peu comminutives sur un os non ostéoporotique. Il est complété par une contention (attelle ou plâtre). La surveillance radioclinique a lieu à J15 et J45, avec ablation des broches à J45.

Plaque vissée antérieure

Il s’agit du traitement de choix dans les fractures de l’extrémité inférieures du radius. Elles permettent de traiter aussi bien les bascules antérieures que postérieures. Les vis verrouillées dans la plaque permettent de pallier à la comminution et à la mauvaise qualité osseuse. Une surveillance clinique et radiographique est effectuée à J15 et J45. Les plaques peuvent être laissées en place si elles sont bien tolérées, d'autant plus que le patient est âgé.

Plaque dorsale : peu utilisées

Fixateur externe

Il s’agit d’un système de contention plus fiable que le plâtre, il ne s’utilise qu’en association avec les autres techniques précédemment décrites sur les fractures complexes.

Indications

Elle sera guidée par les éléments suivants :

• L'âge et la demande fonctionnelle du patient;
• Le type de fracture (déplacement, articulaire/extra-articulaire, comminution, réductibilité, stabilité)
• La présence d’une complication

Une fracture non déplacée sera traitée orthopédiquement.

Une fracture déplacée réduite devra faire la preuve de sa stabilité : stable, on optera pour un traitement orthopédique. Si elle se révèle instable, un traitement chirurgical est indiqué.

Un patient présentant une fracture déplacée mais avec une faible demande fonctionnelle et/ou des comorbidités importantes pourra être traité orthopédiquement.

Une fracture compliquée implique en une prise en charge chirurgicale en urgence.

Evolution

En l’absence de complication : consolidation en six semaines

Complications à moyen terme

• Syndrome des loges : principalement sous plâtre
• Déplacement secondaire: lié à une instabilité fracturaire, de l’ostéosynthèse ou une mauvaise observance du patient
• Raideur: du poignet et des doigts (métacarpophalangiennes)
• Syndrome du canal carpien : lié à l’oedème, l’hématome de la fracture et le déplacement
• Rupture tendineuse : liée à une conflit avec le matériel d’ostéosythèse ou par ischémie tendineuse en rapport avec la fracture, elle touche principalement le long extenseur du pouce

Complications à long terme

• Syndrome algodystrophique (syndrome douloureux régional complexe de type

II) : touche environ 25% des patients, il se caractérise par des signes trophiques de la main, une raideur et parfois une atteinte de l’épaule homolatérale (syndrome épaule main). La vitamine C réduirait son incidence de survenue.

• Cal vicieux : il s’agit d’une consolidation en position non anatomique de la fracture. Il peut être lié à un déplacement secondaire ou à une indication de traitement orthopédique chez un patient à faible demande fonctionnelle. Son retentissement est variable en fonction du déplacement, et peut engendrer des limitations d’amplitude articulaire, des douleurs et une arthrose prématurée.

Arthrose

• Principalement en cas de fracture articulaire
• Liée à un défaut de réduction (cal vicieux) ou aux lésions cartilagineuses induites par le traumatisme
• Peut être liée aux lésions ligamentaires déstabilisant les os du carpe

Résumé

• Interrogatoire
• Examen physique
• Recherche de complications immédiates
• Bilan radiographique du poignet de face et de profil
• Traitement
• Mesures associées
• Surveillance
• Complications retardées

• Âge, profession, côté dominant, comorbidités
• Mécanisme et heure du traumatisme, heure du dernier repas

• Ablation des bagues
• Déformation (dos de fourchette et baïonnette)
• Immobilisation provisoire
• Antalgiques

• Cutanée
• Vasculaire
• Nerveuse
• Tendineuse

• Trait de fracture, simple, transversal, métaphysaire
• Caractère articulaire ou extra-articulaire de la fracture
• Déplacement
• Comminution
• Lésions associées

• Réduction sous anesthésie loco-régionale ou générale
• Contrôle radiographique :
• Immobilisation post-opératoire 6 semaines

• Stable — traitement orthopédique
• Instable — traitement chirurgical

• Traitement antalgique
• Arrêt de travail
• Certificat médical initial descriptif

• Radioclinique rapprochée

• Algodystrophie
• Syndrome du canal carpien
• Cal vicieux
• Arthrose
• Rupture tendineuse