– Diagnostiquer une gynécomastie

Généralités

Définition

• C'est une hyperplasie du tissu glandulaire mammaire, fréquente, uni ou bilatérale
• Traduit un déséquilibre de la balance œstradiol / testostérone

Physiopathologie

Physiologie testiculaire

• 3 types de cellules : Germinales (produisent les spermatozoïdes) / Leydig (produisent la testostérone) / Sertoli (cellules soutien)
• Sécrétion de testostérone : GnRH › entraîne la sécrétion de FSH + LH › la LH stimule les cellules de Leydig pour la testostérone / la FSH stimule les cellules de Sertoli pour favoriser la folliculogénèse et la synthèse d'inhibine
• Les testicules produisent 95% de testostérone, 15% de l'œstradiol, 5% de l'œstrone
• La testostérone est transportée dans le sang par la TeBG (testerone binding globulin) / elle est convertie en œstrogènes par l'aromatase (enzyme située au niveau du tissu adipeux surtout) = constitue 80% des œstrogènes produits / les œstrogènes sont éliminés par foie & rein

• Rétrocontrôles : l'inhibine inhibe la synthèse de FSH / la testostérone inhibe synthèse de LH / les œstrogènes inhibent LH

action testostérone diminuée par : défaut de synthèse, défaut de fraction libre (si TeBG augmentée), défaut d'action

Action des œstrogènes augmentée par hypersécrétion, aromatisation augmentée ou clairance insuffisante

Physiopathologie des gynécomasties

• Même potentialité de développement de la glande mammaire chez l'homme et la femme mais absente chez l'homme car trop faibles quantités d'œstradiol + effet antagoniste de la testostérone
• Œstrogènes : action trophique sur le tissu mammaire (induit la prolifération du stroma & des canaux galactrophores)
• Testostérone + DHT (après 5α-réductase) inhibent cette action trophique
• Intérêt du rapport testostérone libre / œstradiol libre ++ qui va conditionner l'apparition de la gynécomastie / tous les 2 transportés par TeBG (= SHBG) ayant une affinité pour testostérone supérieure à celle pour l'œstradiol (donc la hausse de TeBG diminue la fraction libre de testostérone libre de façon très supérieure à la baisse de fraction de l'œstradiol libre)

• donc la gynécomastie est liée à la baisse d'action de la testostérone et/ou à l'augmentation d'action des œstrogènes

5 mécanismes de gynécomastie

• Diminution de production de testostérone : hypogonadisme (central ou périphérique)
• Diminution de la fraction libre de testostérone par augmentation de TeBG : hyperthyroïdie, insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale
• Augmentation de la production d'œstrogènes : tumeurs testiculaires (à cellules de Leydig ++) ou surrénaliennes (corticosurrénalome)
• Augmentation d'aromatisation des androgènes en oestro : déficit androgénique lié à l'âge, obésité, insuffisance hépatocellulaire (voire hyper-expression familiale du gène de l'aromatose : très rare)
• Diminution de la sensibilité des récepteurs aux androgènes : insensibilité partielle (très rare) / traitements anti-androgènes…
• + cas des excès conjoints de testostérone + œstrogènes (tumeur à HCG : augmentation des œstrogènes supérieure à l'augmentation de testostérone / prise d'androgènes aromatisables de type dopage)

Remarque: toujours rechercher une ostéoporose si insuffisance gonadique/ insuffisance gonadotrope

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Prise : médicaments / toxiques induisant une gynécomastie
• Anamnèse : antécédents personnels / insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatocellulaire, hyperthyroïdie, anomalie des organes génitaux externes…

Examen physique

Poids, taille, indice de masse corporelle (obésité ?)

Gynécomastie

• Tuméfaction rétro-aréolaire, centrale, uni ou bilatérale / sans adénopathie satellite
• Tissu mobile, arrondi, ferme ou rugueux, centré par le mamelon
• ± hyperprolactinémie associée (galactorrhée)
• 3 stades : simple soulèvement du mamelon (1) / intermédiaire (2) / sein de femme (3)

Syndrome d'hypogonadisme

• Testicules atrophiés et mous
• Diminution des caractères sexuels secondaires : baisse de la musculature et de force musculaire, baisse de pilosité testoïde (pubienne, axillaire...)/ peau fine & ridée / gynécomastie
• Impuissance (dysfonction érectile, baisse de libido)
• Stérilité, troubles de la fertilité / ostéoporose ± fractures

Diagnostic étiologique

Palpation testiculaire (recherche tumeur) / examen ganglionnaire

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif : mammographie

• Seulement en cas de doute
• Permet d'éliminer un cancer du sein très rare (< 1%) : évocateur si gynécomastie excentrée, dure, fixée aux plans profondes et ± associée à déformation du mamelon voire à un écoulement sanglant
• Mammographie : 3 aspects possibles

• Opacité nodulaire ou triangulaire / étoilée (absence de tissu si adipomastie)
• Dendritique / Nodulaire / Sein de femme

Pour diagnostic étiologie : en 1e intention

Après élimination de causes physiologiques ou évidentes (insuffisance rénale, cirrhose, iatrogène) ou devant toute anomalie du volume testiculaire

Biologie

• Systématique : LH-FSH, hCG, testostérone totale, oestradiolémie / prolactine, TSH-T4L
• Selon orientation : HCG total et ϐ-HCG / TeBG / urée, créatinine / transaminases, GGT, phosphatases alcalines, bilirubine, TP, facteur V, coefficient de saturation de la transferrine (recherche hépatopathie, hémochromatose)

Imagerie

Echographie testiculaire / radiographie de thorax

Selon cette première orientation

• Hypogonadisme primaire : caryotype
• Insuffisance gonadotrope : prolactine / coefficient de saturation de la transferrine / bilan hypophysaire
• Hausse de la TeBG : bilan d'hyperthyroïdie / insuffisance hépatocellulaire / insuffisance rénale chronique
• Hausse d'œstrogènes : imagerie des surrénales / exploration testiculaire
• Excès de testostérone + œstrogènes : imagerie thoraco-abdominale

Diagnostics différentiels

Adipomastie

• Excentrée vers le grand pectoral, bilatérale / insensible, molle à la palpation
• Pas de caractéristique radiologique de mammographie / contexte d'obésité

Tumeurs du sein (fibrome, carcinome mammaire)

• Urgence diagnostique : douleur, écoulement sanglant, adénopathie satellite
• Diagnostic par mammographie / échographie

évolution

4 stades histologiques de développement

Hyperplasie canalaire épithéliale › prolifération, allongement des canaux glandulaires › accroissement du tissu conjonctif péri-canaliculaire › prolifération des fibroblastes et cellules inflammatoires du stroma

Stade final

Fibrose hyaline du stroma interlobulaire (empêche une régression spontanée ou sous traitement médical)

Orientation étiologique

Gynécomasties physiologiques

Néo-natale :

Quasi-constante (60-90% des nouveau-né), due aux œstrogènes maternels, régresse en 2-4 semaines

Pubertaire (70%)

• Surtout vers 13-14 ans (parfois dès 10 ans), diminue avec l'âge (30-70% des garçons entre 10 et 17 ans) pouvant durer jusqu'à 18-20 ans
• Liée à l'augmentation de la production d'androgènes aboutissant à un taux transitoirement élevé d'œstrogènes par aromatisation
• Palpation testiculaire indispensable (recherche d'une atrophie ou de tumeur)
• Si persiste après l'âge de 20 ans : explorer à la recherche d'une pathologie

Sujet âgé

• Association déficit androgénique lié à l'âge + augmentation de la masse grasse (car augmente l'aromatisation de la testostérone)

• Fréquente après 65 ans (retrouvée chez près de 50% des hommes sur autopsies)
• Exploration toujours nécessaire chez ces patients malgré la fréquence de gynécomastie sénile et même en cas de palpation testiculaire normale

étiologies générales "évidentes"

• Insuffisance rénale chronique : Gynécomastie multifactorielle (hausse de la TeBG, hypogonadisme sur hyperprolactinémie si sévère..)
• Cirrhose : jusqu'à 8% des étiologies de gynécomastie
• Médicaments : à l'origine de 10-25% des gynécomasties

• Fréquente en cas de cirrhose (jusque 40%) / souvent associé à un hypogonadisme clinique
• Mécanismes : baisse de la production d'androgènes / hausse de l'œstradiol libre par activation de la synthèse hépatique de TeBG / ± toxicité de l'acool
• Le syndrome de renutrition peut être également être à l'origine de gynécomastie : avec un mécanisme proche de la cirrhose

• Mécanisme variable : prise d'hormones / produits bloquant la sécrétion d'androgènes / empêchant leur action…
• Médicaments en cause :

• Hormones et anti-hormones : œstrogènes / androgènes et anabolisants / gonadtrophines chorioniques (Acétate de cyprotérone..) / agonistes GnRH (nilutamide, leupropreline..) / inhibiteur de la 5α-réductase (finastéride) / spironolactone (inhibiteur du récepteur de l'aldostérone & des androgènes)
• Psychoactifs : neuroleptique (risperidone, halopéridol, amisulpride › effet sur la prolactine) / phénothiazines (chlorpromazine) / tricycliques (amitriptyline, imipramine)
• Chimiothérapie anticancéreuse : par les agents alkylants
• Antibiotiques, antirétroviraux : isoniazide / kétoconazole / antirétroviraux (didanosine, efavirenz, indinavir, nevirapin)
• Antiulcéreux et antiacides : cimétidine, oméprazole, ranitidine
• Médicaments liés à une gynécomastie avec un niveau de preuve faible : digoxine / amiodarone / captopril / enalapril / α-méthyldopa / nifédipine, nicardipine
• Toxiques (faible preuve) : alcool, cannabis, héroïne, amphétamines

étiologies endocriniennes

Hyperthyroïdie

Mécanisme : stimulation de la synthèse de TeBG hépatique par T3-T4

Insuffisance testiculaire = hypogonadisme hypergonadotrope

8% des gynécomasties

Clinique :

• Syndrome d'hypogonadisme (mais parfois absent)
• Testicules atrophiés et mous / diminution des caractères sexuels secondaires : baisse de musculature et de force musculaire, baisse de la pilosité testoïde (pubienne..)/ peau fine & ridée / gynécomastie
• Impuissance (dysfonction érectile, baisse de libido)
• Stérilité, troubles de la fertilité / ostéoporose
• Parfois gynécomastie est le 1e signe d'un hypogonadisme sans autres troubles sexuels ni baisse de testostérone (doser LH-FSH)

Biologie :

Testostérone effondrée + FSH-LH élevées

Etiologies

• Syndrome de Klinefelter : 40% de gynécomastie chez les Klinefelter
• Syndrome de Delachapelle (homme XX)
• Chirurgie ou torsion bilatérale / orchite / déficit androgénique lié à l'âge
• Chimiothérapie anti-tumorale ou irradiation…
• Médicaments anti-androgène (Androcur, spironolactone)

• Aneuploïdie : 47, XXY / quasi-normal jusqu'à la puberté
• A la puberté : hypogonadisme / grande taille, aspect "eunuchoïde"
• Diagnostic par caryotype
• Spermogramme : azoospermie sécrétoire

• Translocation du gène SRY du chromosome Y vers le chromosome X / incidence : touche 1 homme sur 20000
• Anomalies des organes génitaux externes à la naissance (hypospadias, cryptorchidie)
• Syndrome clinique d'hypogonadisme/ réaliser un caryotype
• Biopsie testiculaire : absence de cellules germinales, hyperplasie des cellules de Leydig
• Spermogramme : azoospermie sécrétoire

Insuffisance gonadotrope = hypogonadisme hypogonadotrope

• Clinique : syndrome d'hypogonadisme (cf. supra)
• Biologie : testostérone effondrée + FSH-LH inadaptées (normale ou basse)
• Imagerie : IRM hypophysaire (et dosage de prolactine ++)
• Etiologies

• Hémochromatose / anorexie mentale / hyperprolactinémie
• Adénome de l'hypophyse non fonctionnel / tumeur hypothalamique
• Syndrome de Cushing / syndrome de Kallman de Morsier
• Insuffisance antéhypophysaire globale / analogues de GnRH (Enantone)

Tumeur sécrétant des oestrogènes

• Biologie : œstrogènes augmentés (> 40 pg/mL) / testostérone normale ou basse (la LH ne stimule plus Leydig du fait du rétrocontrôle par les œstrogènes)
• Evoquer une tumeur testiculaire (leydigome) ++ ou surrénalienne (très rare)
• Echographie testiculaire : examen de 1e intention / visualise parfois des tumeurs non palpables (pourrait être un examen de 1e intention avec œstradiol car excellente sensibilité)
• Si échographie normale, faire une TDM abdominale pour recherche d'une tumeur surrénalienne

Tumeur sécrétant des hCG

• Biologie : augmentation des hCG / si élevé : faire une échographie testiculaire pour recherche de tumeur maligne germinale (choriocarcinome) et TDM cérébrale (recherche un germinome hypothalamique : diabète insipide souvent associé)
• Tumeur pouvant toucher les bronches, le foie… avec sécrétion ectopique d'hCG / TDM systématique pour faire le bilan d'extension
• Traitement : chimiothérapie 1e (avec conservation de sperme) le + souvent

Exceptionnel : résistance aux androgènes

• Anomalie souvent partielle du récepteur aux androgènes : pas d'action périphérique
• Anomalies familiales / marquées par un degré variable d'hypoandrisme (signes de virilisation peu marqués ± ambigüité sexuelle)
• Biologie : testostérone paradoxalement augmentée / LH augmentée

Gynécomastie idiopathique

• 25% des cas / disparition spontanée ou persistance (exérèse chirurgicale)
• Suivi prolongé ultérieur indispensable pour recherche d'une tumeur hormono-sécrétante occulte

Prise en charge

Réaliser un traitement étiologique

Gynécomastie pubertaire

• Aucun habituellement / réassurance de l'adolescent et des parents
• Traitement chirurgical possible si gêne et persistance après 18 ans (exérèse du tissu glandulaire, avec minime cicatrice alvéolaire)

Gynécomastie idiopathique de l'adulte

• Traitement hormonal rapide (pendant la phase active proliférative de la gynécomastie) / après 12 mois transformation en tissu fibreux avec peu de réponse au traitement
• Si absence d'amélioration après 3 mois : chirurgie plastique à proposer ++
• Traitement chirurgical d'emblée si persistance d'une gynécomastie secondaire après traitement étiologique (stade fibreux)

• Modalités : androgènes non aromatisables (dihydrotestostérone (Andractim®) pendant 3 mois, en voie percutanée sur la gynécomastie)
• Réduit la gêne mammaire en 1-2 semaines / permet de diminuer la gynécomastie (75% des cas) voire sa disparition (25% des cas)

– Diagnostiquer une gynécomastie

Généralités

Définition

• C'est une hyperplasie du tissu glandulaire mammaire, fréquente, uni ou bilatérale
• Traduit un déséquilibre de la balance œstradiol / testostérone

Physiopathologie

Physiologie testiculaire

• 3 types de cellules : Germinales (produisent les spermatozoïdes) / Leydig (produisent la testostérone) / Sertoli (cellules soutien)
• Sécrétion de testostérone : GnRH › entraîne la sécrétion de FSH + LH › la LH stimule les cellules de Leydig pour la testostérone / la FSH stimule les cellules de Sertoli pour favoriser la folliculogénèse et la synthèse d'inhibine
• Les testicules produisent 95% de testostérone, 15% de l'œstradiol, 5% de l'œstrone
• La testostérone est transportée dans le sang par la TeBG (testerone binding globulin) / elle est convertie en œstrogènes par l'aromatase (enzyme située au niveau du tissu adipeux surtout) = constitue 80% des œstrogènes produits / les œstrogènes sont éliminés par foie & rein

• Rétrocontrôles : l'inhibine inhibe la synthèse de FSH / la testostérone inhibe synthèse de LH / les œstrogènes inhibent LH

action testostérone diminuée par : défaut de synthèse, défaut de fraction libre (si TeBG augmentée), défaut d'action

Action des œstrogènes augmentée par hypersécrétion, aromatisation augmentée ou clairance insuffisante

Physiopathologie des gynécomasties

• Même potentialité de développement de la glande mammaire chez l'homme et la femme mais absente chez l'homme car trop faibles quantités d'œstradiol + effet antagoniste de la testostérone
• Œstrogènes : action trophique sur le tissu mammaire (induit la prolifération du stroma & des canaux galactrophores)
• Testostérone + DHT (après 5α-réductase) inhibent cette action trophique
• Intérêt du rapport testostérone libre / œstradiol libre ++ qui va conditionner l'apparition de la gynécomastie / tous les 2 transportés par TeBG (= SHBG) ayant une affinité pour testostérone supérieure à celle pour l'œstradiol (donc la hausse de TeBG diminue la fraction libre de testostérone libre de façon très supérieure à la baisse de fraction de l'œstradiol libre)

• donc la gynécomastie est liée à la baisse d'action de la testostérone et/ou à l'augmentation d'action des œstrogènes

5 mécanismes de gynécomastie

• Diminution de production de testostérone : hypogonadisme (central ou périphérique)
• Diminution de la fraction libre de testostérone par augmentation de TeBG : hyperthyroïdie, insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale
• Augmentation de la production d'œstrogènes : tumeurs testiculaires (à cellules de Leydig ++) ou surrénaliennes (corticosurrénalome)
• Augmentation d'aromatisation des androgènes en oestro : déficit androgénique lié à l'âge, obésité, insuffisance hépatocellulaire (voire hyper-expression familiale du gène de l'aromatose : très rare)
• Diminution de la sensibilité des récepteurs aux androgènes : insensibilité partielle (très rare) / traitements anti-androgènes…
• + cas des excès conjoints de testostérone + œstrogènes (tumeur à HCG : augmentation des œstrogènes supérieure à l'augmentation de testostérone / prise d'androgènes aromatisables de type dopage)

Remarque: toujours rechercher une ostéoporose si insuffisance gonadique/ insuffisance gonadotrope

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Prise : médicaments / toxiques induisant une gynécomastie
• Anamnèse : antécédents personnels / insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatocellulaire, hyperthyroïdie, anomalie des organes génitaux externes…

Examen physique

Poids, taille, indice de masse corporelle (obésité ?)

Gynécomastie

• Tuméfaction rétro-aréolaire, centrale, uni ou bilatérale / sans adénopathie satellite
• Tissu mobile, arrondi, ferme ou rugueux, centré par le mamelon
• ± hyperprolactinémie associée (galactorrhée)
• 3 stades : simple soulèvement du mamelon (1) / intermédiaire (2) / sein de femme (3)

Syndrome d'hypogonadisme

• Testicules atrophiés et mous
• Diminution des caractères sexuels secondaires : baisse de la musculature et de force musculaire, baisse de pilosité testoïde (pubienne, axillaire...)/ peau fine & ridée / gynécomastie
• Impuissance (dysfonction érectile, baisse de libido)
• Stérilité, troubles de la fertilité / ostéoporose ± fractures

Diagnostic étiologique

Palpation testiculaire (recherche tumeur) / examen ganglionnaire

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif : mammographie

• Seulement en cas de doute
• Permet d'éliminer un cancer du sein très rare (< 1%) : évocateur si gynécomastie excentrée, dure, fixée aux plans profondes et ± associée à déformation du mamelon voire à un écoulement sanglant
• Mammographie : 3 aspects possibles

• Opacité nodulaire ou triangulaire / étoilée (absence de tissu si adipomastie)
• Dendritique / Nodulaire / Sein de femme

Pour diagnostic étiologie : en 1e intention

Après élimination de causes physiologiques ou évidentes (insuffisance rénale, cirrhose, iatrogène) ou devant toute anomalie du volume testiculaire

Biologie

• Systématique : LH-FSH, hCG, testostérone totale, oestradiolémie / prolactine, TSH-T4L
• Selon orientation : HCG total et ϐ-HCG / TeBG / urée, créatinine / transaminases, GGT, phosphatases alcalines, bilirubine, TP, facteur V, coefficient de saturation de la transferrine (recherche hépatopathie, hémochromatose)

Imagerie

Echographie testiculaire / radiographie de thorax

Selon cette première orientation

• Hypogonadisme primaire : caryotype
• Insuffisance gonadotrope : prolactine / coefficient de saturation de la transferrine / bilan hypophysaire
• Hausse de la TeBG : bilan d'hyperthyroïdie / insuffisance hépatocellulaire / insuffisance rénale chronique
• Hausse d'œstrogènes : imagerie des surrénales / exploration testiculaire
• Excès de testostérone + œstrogènes : imagerie thoraco-abdominale

Diagnostics différentiels

Adipomastie

• Excentrée vers le grand pectoral, bilatérale / insensible, molle à la palpation
• Pas de caractéristique radiologique de mammographie / contexte d'obésité

Tumeurs du sein (fibrome, carcinome mammaire)

• Urgence diagnostique : douleur, écoulement sanglant, adénopathie satellite
• Diagnostic par mammographie / échographie

évolution

4 stades histologiques de développement

Hyperplasie canalaire épithéliale › prolifération, allongement des canaux glandulaires › accroissement du tissu conjonctif péri-canaliculaire › prolifération des fibroblastes et cellules inflammatoires du stroma

Stade final

Fibrose hyaline du stroma interlobulaire (empêche une régression spontanée ou sous traitement médical)

Orientation étiologique

Gynécomasties physiologiques

Néo-natale :

Quasi-constante (60-90% des nouveau-né), due aux œstrogènes maternels, régresse en 2-4 semaines

Pubertaire (70%)

• Surtout vers 13-14 ans (parfois dès 10 ans), diminue avec l'âge (30-70% des garçons entre 10 et 17 ans) pouvant durer jusqu'à 18-20 ans
• Liée à l'augmentation de la production d'androgènes aboutissant à un taux transitoirement élevé d'œstrogènes par aromatisation
• Palpation testiculaire indispensable (recherche d'une atrophie ou de tumeur)
• Si persiste après l'âge de 20 ans : explorer à la recherche d'une pathologie

Sujet âgé

• Association déficit androgénique lié à l'âge + augmentation de la masse grasse (car augmente l'aromatisation de la testostérone)

• Fréquente après 65 ans (retrouvée chez près de 50% des hommes sur autopsies)
• Exploration toujours nécessaire chez ces patients malgré la fréquence de gynécomastie sénile et même en cas de palpation testiculaire normale

étiologies générales "évidentes"

• Insuffisance rénale chronique : Gynécomastie multifactorielle (hausse de la TeBG, hypogonadisme sur hyperprolactinémie si sévère..)
• Cirrhose : jusqu'à 8% des étiologies de gynécomastie
• Médicaments : à l'origine de 10-25% des gynécomasties

• Fréquente en cas de cirrhose (jusque 40%) / souvent associé à un hypogonadisme clinique
• Mécanismes : baisse de la production d'androgènes / hausse de l'œstradiol libre par activation de la synthèse hépatique de TeBG / ± toxicité de l'acool
• Le syndrome de renutrition peut être également être à l'origine de gynécomastie : avec un mécanisme proche de la cirrhose

• Mécanisme variable : prise d'hormones / produits bloquant la sécrétion d'androgènes / empêchant leur action…
• Médicaments en cause :

• Hormones et anti-hormones : œstrogènes / androgènes et anabolisants / gonadtrophines chorioniques (Acétate de cyprotérone..) / agonistes GnRH (nilutamide, leupropreline..) / inhibiteur de la 5α-réductase (finastéride) / spironolactone (inhibiteur du récepteur de l'aldostérone & des androgènes)
• Psychoactifs : neuroleptique (risperidone, halopéridol, amisulpride › effet sur la prolactine) / phénothiazines (chlorpromazine) / tricycliques (amitriptyline, imipramine)
• Chimiothérapie anticancéreuse : par les agents alkylants
• Antibiotiques, antirétroviraux : isoniazide / kétoconazole / antirétroviraux (didanosine, efavirenz, indinavir, nevirapin)
• Antiulcéreux et antiacides : cimétidine, oméprazole, ranitidine
• Médicaments liés à une gynécomastie avec un niveau de preuve faible : digoxine / amiodarone / captopril / enalapril / α-méthyldopa / nifédipine, nicardipine
• Toxiques (faible preuve) : alcool, cannabis, héroïne, amphétamines

étiologies endocriniennes

Hyperthyroïdie

Mécanisme : stimulation de la synthèse de TeBG hépatique par T3-T4

Insuffisance testiculaire = hypogonadisme hypergonadotrope

8% des gynécomasties

Clinique :

• Syndrome d'hypogonadisme (mais parfois absent)
• Testicules atrophiés et mous / diminution des caractères sexuels secondaires : baisse de musculature et de force musculaire, baisse de la pilosité testoïde (pubienne..)/ peau fine & ridée / gynécomastie
• Impuissance (dysfonction érectile, baisse de libido)
• Stérilité, troubles de la fertilité / ostéoporose
• Parfois gynécomastie est le 1e signe d'un hypogonadisme sans autres troubles sexuels ni baisse de testostérone (doser LH-FSH)

Biologie :

Testostérone effondrée + FSH-LH élevées

Etiologies

• Syndrome de Klinefelter : 40% de gynécomastie chez les Klinefelter
• Syndrome de Delachapelle (homme XX)
• Chirurgie ou torsion bilatérale / orchite / déficit androgénique lié à l'âge
• Chimiothérapie anti-tumorale ou irradiation…
• Médicaments anti-androgène (Androcur, spironolactone)

• Aneuploïdie : 47, XXY / quasi-normal jusqu'à la puberté
• A la puberté : hypogonadisme / grande taille, aspect "eunuchoïde"
• Diagnostic par caryotype
• Spermogramme : azoospermie sécrétoire

• Translocation du gène SRY du chromosome Y vers le chromosome X / incidence : touche 1 homme sur 20000
• Anomalies des organes génitaux externes à la naissance (hypospadias, cryptorchidie)
• Syndrome clinique d'hypogonadisme/ réaliser un caryotype
• Biopsie testiculaire : absence de cellules germinales, hyperplasie des cellules de Leydig
• Spermogramme : azoospermie sécrétoire

Insuffisance gonadotrope = hypogonadisme hypogonadotrope

• Clinique : syndrome d'hypogonadisme (cf. supra)
• Biologie : testostérone effondrée + FSH-LH inadaptées (normale ou basse)
• Imagerie : IRM hypophysaire (et dosage de prolactine ++)
• Etiologies

• Hémochromatose / anorexie mentale / hyperprolactinémie
• Adénome de l'hypophyse non fonctionnel / tumeur hypothalamique
• Syndrome de Cushing / syndrome de Kallman de Morsier
• Insuffisance antéhypophysaire globale / analogues de GnRH (Enantone)

Tumeur sécrétant des oestrogènes

• Biologie : œstrogènes augmentés (> 40 pg/mL) / testostérone normale ou basse (la LH ne stimule plus Leydig du fait du rétrocontrôle par les œstrogènes)
• Evoquer une tumeur testiculaire (leydigome) ++ ou surrénalienne (très rare)
• Echographie testiculaire : examen de 1e intention / visualise parfois des tumeurs non palpables (pourrait être un examen de 1e intention avec œstradiol car excellente sensibilité)
• Si échographie normale, faire une TDM abdominale pour recherche d'une tumeur surrénalienne

Tumeur sécrétant des hCG

• Biologie : augmentation des hCG / si élevé : faire une échographie testiculaire pour recherche de tumeur maligne germinale (choriocarcinome) et TDM cérébrale (recherche un germinome hypothalamique : diabète insipide souvent associé)
• Tumeur pouvant toucher les bronches, le foie… avec sécrétion ectopique d'hCG / TDM systématique pour faire le bilan d'extension
• Traitement : chimiothérapie 1e (avec conservation de sperme) le + souvent

Exceptionnel : résistance aux androgènes

• Anomalie souvent partielle du récepteur aux androgènes : pas d'action périphérique
• Anomalies familiales / marquées par un degré variable d'hypoandrisme (signes de virilisation peu marqués ± ambigüité sexuelle)
• Biologie : testostérone paradoxalement augmentée / LH augmentée

Gynécomastie idiopathique

• 25% des cas / disparition spontanée ou persistance (exérèse chirurgicale)
• Suivi prolongé ultérieur indispensable pour recherche d'une tumeur hormono-sécrétante occulte

Prise en charge

Réaliser un traitement étiologique

Gynécomastie pubertaire

• Aucun habituellement / réassurance de l'adolescent et des parents
• Traitement chirurgical possible si gêne et persistance après 18 ans (exérèse du tissu glandulaire, avec minime cicatrice alvéolaire)

Gynécomastie idiopathique de l'adulte

• Traitement hormonal rapide (pendant la phase active proliférative de la gynécomastie) / après 12 mois transformation en tissu fibreux avec peu de réponse au traitement
• Si absence d'amélioration après 3 mois : chirurgie plastique à proposer ++
• Traitement chirurgical d'emblée si persistance d'une gynécomastie secondaire après traitement étiologique (stade fibreux)

• Modalités : androgènes non aromatisables (dihydrotestostérone (Andractim®) pendant 3 mois, en voie percutanée sur la gynécomastie)
• Réduit la gêne mammaire en 1-2 semaines / permet de diminuer la gynécomastie (75% des cas) voire sa disparition (25% des cas)