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Myasthénie

Généralités

MYASTHÉNIE = Maladie auto immune touchant la jonction neuro musculaire

A NE PAS CONFONDRE AVEC Syndrome myasthénique de Lambert Eaton (voir plus bas)

épidémiologie

Maladie RARE (0,5/1000) mais potentiellement grave
Touche souvent les adultes mais peut survenir à tout âge / Sex ratio =

Entre 20-30 ans › F > H (3 pour 2) // Si >60 ans › H > F

Physiopathologie

BLOCAGE DES RÉCEPTEURS DE LA PLAQUE MOTRICE PAR DES AC ANTI RÉCEPTEURS À L’ACÉTYLCHOLINE (ou autres) › BLOC POST SYNAPTIQUE (90 % des cas)
RÔLE PROBABLE DU THYMUS

Blocage des plaques motrices = fatigabilité à l’effort / réversible au repos
Myasthénie associée à des maladies auto-immunes dans 10-15% des cas (F > 40 ans +++)

Rc à l’acétylcholine des cellules myoïdes du thymus entrainerait stimulation d’Ac contre les Rc de la jonction neuromusculaire
Le thymus serait source production de LT4 helper favorisant la production de ces Ac par les LB

Diagnostic

DIAGNOSTIC CLINIQUE : DIAGNOSTIC DIFFICILE

DEFICIT MOTEUR VARIABLE DANS LE TEMPS++++ (« phénomène myasthénique »)

EVOLUTION TEMPORELLE

APPARITION À L’EFFORT / RÉGRESSION AU REPOS › fluctuante (peut se manifester dans les muscles directement mis en action au cours de l’effort ou à distance)
ABSENT AU RÉVEIL / S’ACCENTUE AU COURS DE LA JOURNÉE › vespérale

TOPOGRAPHIE : DEFICIT SELECTIF++++ (PREDOMINE POUR CERTAINS MUCLES)

ATTEINTE OCULAIRE FREQUENTE
ATTEINTE FACE / COU (SIGNES BULBAIRES) = GRAVITÉ +++
ATONIE DU VISAGE › ET PERIPHERIQUE
MUSCLES RESPIRATOIRES = GRAVITE +++

PTOSIS UNI OU BI LATERAL / asymétrique +++++ (m. releveur de la paupière)
DIPLOPIE variable, intermittente / soir +++ (atteinte m. oculomoteurs)

Aggravation des signes par la fatigue, la lumière et la fixation d’objets
Muscles intrinsèques JAMAIS atteints › réflexe photomoteur normal

TROUBLES DE LA PHONATION › Dysarthrie (d’abord voix nasonée puis inintelligible)
TROUBLES DE LA DEGLUTITION › dysphagie, fausses routes +++ au cours du repas
TROUBLES DE LA RESPIRATION › dyspnée
TROUBLES DE LA MASTICATION › « mâchoire tombante en fin de repas »

CHUTE DE LA TETE EN AVANT
MUSCLES PROXIMAUX DES MI++++
MUSCLES AXIAUX : EXTENSEURS DU TRONC (CAMPTOCORMIE), MUSCLES ABDOMINAUX

RISQUE DECOMPENSATION VENTILATOIRE RAPIDE

EXAMEN PHYSIQUE

TEST DE RÉPÉTITION : reproduire la fatigabilité
SIGNES NÉGATIFS : examen neurologique normal +++

Répétition de mouvements › accroupissements / cligner des yeux / fixer un objet
Mimiques inexpressives / difficultés à gonfler les joues, siffler
Signe du glaçon › amélioration au froid (et inversement)

ROT normaux / force motrice normale hors répétitions

EXAMENS COMPLéMENTAIRES

RECHERCHE D’AUTO-AC

AC ANTI RÉCEPTEURS DE L’ACÉTYLCHOLINE (anti RAC)
AC ANTI MUSK :
FORMES SERONEGATIVES

80% des malades avec myasthénie généralisée / 50% avec myasthénie oculaire
Pas de corrélation entre le taux d’Ac et la gravité+++ / taux fluctuant chez un même patient selon l’évolutivité de la maladie
Dans les thymomes malins, taux peut être très élevé
Leur absence n’élimine pas le diagnostic !!!

40 % des formes sans Ac anti RAC

ENMG (STIMULO-DETECTION REPETITIVE)

DETECTION : TRACÉ NORMAL AU REPOS ET À LA CONTRACTION
STIMULO-DETECTION : bloc neuromusculaire POST SYNAPTIQUE ++

DECREMENT de l’amplitude du potentiel évoqué moteur (>10%) à la stimulation répétitive
MAIS vitesses de conduction nerveuses et latences (ondes H/F) normales
Sensibilité diagnostique : 50-75% (++ dans les territoires cliniquement atteints)

Apparaît pur des fréquences basses de stimulation (3Hz) et pour la 4ème stimulation

TESTS THERAPEUTIQUES

CONFIRMENT LE DIAGNOSTIC SI POSITIF MAIS NE L’ÉLIMINE PAS SI NÉGATIF +++
Aux ANTICHOLINESTÉRASIQUES

En hospitalisation UNIQUEMENT (risque de crise cholinergique ou syndrome vagotonique)
Administration de Néostigmine ou Edrophonium IV (ATU) › si régression ou disparition des signes neuro rapide et franche (30min pour la néostigmine / 5 min pour l’edrophonium) › intérêt diagnostic +++

IMAGERIE : TDM OU IRM THORACIQUE

RECHERCHE RELIQUAT THYMIQUE (en faveur hyperplasie thymique ou thymome)

Recherche d’une pathologie associée

IMAGERIE DU THYMUS +++

ANOMALIES THYMIQUES associées à la myasthénie

HYPERPLASIE THYMIQUE (65% surtout chez sujet jeune) : thymus morphologiquement normal mais prolifération de follicules germinatifs à centre clair
THYMOME (15% chez les sujets > 40 ans) : bénins ou malins (doivent être opérés)

BILAN AUTO-IMMUN SYSTéMATIQUE

DYSTHYROÏDIE : TSH (+/- bilan thyroïdien complet si anomalie)
MALADIE DE BIERMER : NFS / AC ANTI FI
LED : AAN +/- AC ANTI-DNA NATIF
PR ET AUTRES…

Formes cliniques

FORMES OCULAIRES (15-20% DES CAS)

Atteinte limitée aux MUSCLES OCULOMOTEURS UNIQUEMNT+++
Posent un problème essentiellement fonctionnel

FORMES AVEC ANTI-MUSK

ATTEINTE BULBAIRE plus fréquente
ATROPHIE DES MUSCLES d’innervation bulbaire (langue)
CRISES MYASTHÉNIQUES FRÉQUENTES ET GRAVES+++

PAS DE PATHOLOGIE THYMIQUE ASSOCIEE

MYASTHéNIE NéONATALE

TRANSITOIRE, apparaît chez 10-25% des enfants de MÈRE MYASTHÉNIQUE
Apparition des signes au bout de 24h de vie, persistants pendant 2-3 semaines : TROUBLES DE LA SUCCION, DÉGLUTITION, RESPIRATION
TRAITEMENT ANTICHOLINESTÉRASIQUE, PUIS RÉGRESSION SPONTANÉE

évolution

éVOLUTION NATURELLE = PAROXYSTIQUE

POUSSÉES DE SÉVÉRITÉ VARIABLE spontanées ou provoquées
ENTRECOUPÉES DE PHASES DE RÉMISSION +/- totales
Si poussée sévère › CRISE MYASTHENIQUE = HOSPITALISATION DU PATIENT
FACTEURS DECLENCHANTS +++

Médicaments › curares, BB, psychotropes, antiépileptiques
Grossesse / post partum+++
Stress physique ou psychique

COMPLICATIONS

CRISE MYASTHENIQUE =

Aggravation rapide du déficit musculaire + TROUBLES DE LA RESPIRATION (DYSPNÉE, ENCOMBREMENT) / DÉGLUTITION
Facteurs déclenchants › ÉPISODE INFECTIEUX, PRISE DE MÉDICAMENTS CI, TROUBLES HORMONAUX (post partum, hyperthyroïdie, grossesse), TRAUMATISMES, CHIRURGIE, STRESS

Décès dans 2/3 des cas malgré réanimation adaptée

CRISE CHOLINERGIQUE = surdosage en anti-cholinestérasiques

Détresse RESPIRATOIRE ET DÉFICIT MUSCULAIRE SÉVÈRE
Signes cholinergiques :

Effets muscariniques : hypersialorrhée, bronchorrhée, diarrhée, nausées, vomissements, sudation, larmoiement
Myosis, bradycardie
Effets nicotiniques : fasciculations, crampes, déficit musculaire, détresse respiratoire

Traitement

PRISE EN CHARGE

HOSPITALISATION POUR INITIATION DE TRAITEMENT / PEC AMBULATOIRE AU LONG COURS hors poussées
Hospitalisation en RÉANIMATION si CRISE MYASTHÉNIQUE

éDUCATION DU PATIENT ++

ÉVITER LES FACTEURS DÉCLENCHANTS : stress / automédication / grossesse programmée
LISTE DE MÉDICAMENTS INTERDITS (A CONNAITRE)
Port d’une CARTE DE MYATHÉNIQUE ET LA LISTE DES PRINCIPAUX MÉDICAMENTS CI
PRISE EN CHARGE ALD 100%
ORIENTATION VERS ASSOCIATION DE PATIENTS

CI absolue = D-péniillamine, curare, ATB aminosides, colimycine, bacitracine, polymyxine et cycline injectable, BB, phénytoïne, diphénylhydantoïne, triméthadione, dantrolène, quinine, quinidine, chloroquine, procaïnamide
CI relative = phénotiazines, carbamazépine, benzodiazépines, neuroleptiques, vérapamil, lithium, progestérone

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE = ANTICHOLINESTHéRASIQUES

BLOCAGE RÉVERSIBLE DE L’ACÉTYLCHOLINESTÉRASE : prolonge l’action au niveau de la membrane post-synaptique de l’acétylcholine
PYRIDOSTIGMINE PO / AMBENONIUM

Agit sur toutes les synapses cholinergiques = ES muscariniques/nicotiniques (risque crise cholinergique si surdosage)

NE JAMAIS INTERROMPRE › risque de crise myasthénique
Posologies à augmenter progressivement (adaptation à chaque patient)
Initiation hospitalière / Prise PO à jeun 30 min avant les repas / durée d’action brève (4-5h) = plusieurs prises par jour nécessaires
Efficacité moindre voire intolérance dans les formes anti-muSK

Grossesse possible sous anticholinestérasiques (mais poussées possibles dans le post-partum)

TRAITEMENT DE FOND (éTIOLOGIQUE)

THYMECTOMIE = traitement de fond à long terme
IMMUNOSUPPRESSION ›

Indication › si anomalie retrouvée à l’imagerie (thymome / hyperplasie thymique)
Effet bénéfique sur l’évolutivité de la maladie (++chez le sujet de moins de 40 ans)
Non indiquée dans les formes anti-muSK

85% améliorés // 35% plus de traitements

CORTICOTHERAPIE = 1ère intention meilleur résultat (Prednisone ou prednisolone SOLUPRED) (rique aggravation transitoire la 1ère semaine)
IMMUNOSUPPRESSEURS = Azathioprine (imurel) // Mycophénolate mofétil (Cellcept) = si CI thymectomie ou si échec corticoïdes (2nd intention)

PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS

TRAITEMENT DE LA CRISE MYASTHENIQUE

HOSPITALISATION EN RÉANIMATION EN URGENCE / O2 / INTUBATION SI BESOIN / SNG / VVP
IGG IV OU ECHANGES PLASMATIQUES

TRAITEMENT DE LA CRISE CHOLINERGIQUE

Arrêt des anticholinestérasiques pendant > 72h

Diagnostic différentiel

SYNDROME MYASTHéNIQUE DE LAMBERT EATON

PHYSIOPATHOLOGIE

Maladie auto immune due à des auto-Ac anti canaux calciques et une insuffisance de libération de l’acétylcholine › BLOC PRESYNAPTIQUE
Surtout chez l’homme >40 ans

éTIOLOGIES

PARANÉOPLASIES ++++ (70%) › K intrathoraciques (60%), Cancer bronchiques à petites cellules (50%), autres (rein, vessie (10%))
MALADIES AUTO-IMMUNES associées (10%)
IDIOPATHIQUE (15%)

CLINIQUE

DÉFICIT MOTEUR ACCOMPAGNÉ D’UNE FATIGABILITÉ INITIALE EXCESSIVE SANS AMYOTROPHIE = MI proximaux ++ / m. oculomoteurs › diplopie
RÉFLEXES FAIBLES OU ABSENTS › réapparaissent à l’effort
DYSAUTONOMIE CHOLINERGIQUE POSSIBLE (troubles motricité pupuillaire, sudation, sécrétions…)
+/- SIGNES D’ATTEINTE CÉPHALIQUE

PARACLINIQUE

ENMG
DOSAGE DES AC ANTI ICA (CANAUX CALCIUM PRE-SYNAPTIQUE VOLTAGE-DEPENDANTS) : positif dans 60% des cas

Potentiel d’action musculaire au repos d’amplitude très diminué par rapport à la normale
Augmentation de l’amplitude de 100% après tétanisation
Stimulation nerveuse répétitive à fréquence rapide (10-50Hz) : incrément toujours >100%

TRAITEMENT

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX SPÉCIFIQUE pour augmenter le nombre de quanta d’acétylcholine libérés › 3-4 DIAMINOPYRIDINE
Formes paranéoplasiques : TRAITEMENT DE LA CAUSE
Dans les formes non néoplasiques, on peut proposer un TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR OU IMMUNOMODULATEUR

SYNDROME MYSATHENIQUES MEDICAMENTEUX / TOXIQUES

MÉDICAMENTEUX › Intoxication par traitement par D-penicillamine (M de Wilson cf. PR), BB, curare, quinine (doit faire rechercher une myasthénie +++)
TOXIQUES › MAGNÉSIUM (chez insuffisant rénal +++), VENIN DE SERPENT

AUTRES

Syndrome myasthéniques congénitaux (CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DES PARENTS pour confirmation par études génétiques) (Ne pas confondre avec myasthénie néonatale !!)
BOTULISME

Contexte de TIAC = ingestion de conserve avariée contentant une neurotoxine paralysante produite par des bactéries du genre Clostridium
12-35h après ingestion : nausées, vomissements, troubles de la vision, diplopie, sécheresse des muqueuses buccales et trachéales, déficit moteur généralisée à prédominance proximale
Peut être grave par survenue complications respiratoires
ENMG = bloc pré synaptique