• Asepsie ++
• 1er, 2nd (superficiel et profond) et 3ème degré
• Surface corporelle : règle des 9 de wallace ; grave si > 20%
• USB : grave si > 100
• Risque vital : face, VADS, périnée, brulures circulaires des membres
• Complications : troubles hydroélectrolytiques, dénutrition, infection, intoxication au CO et au cyanure
• VVP en peau saine
• Dans le bilan : HbCO, CPKmb, ECG, protidémie
• Antalgiques ++
• Régime hyper- protidique, hypercalorique, hydratation
• Autogreffe cutanée
• SAT-VAT++

CHEZ UN BRÛLé

épidémiologie & Etiologies

épidémiologie

• 500 000 personnes victimes de brûlures par an en France
• Accidents domestiques (60%), accident du travail (20%), AVP…

Etiologies

• ThermiquesLiquides, corps chauds, gaz chauds, arc électrique…
• Autres Brûlures chimiques, électriques, radiations ionisantes

Profondeur des brûlures

PREMIER degré

• HistologieAtteinte superficielle de l’épiderme
• Clinique Erythème « coup de soleil »
• évolutionGuérison spontanée sans séquelle

second degré

troisième degré

• Histologie Destruction totale du derme
• Clinique
• Evolution Cicatrisation spontanée impossible

• Escarre noirâtre plus ou moins rigide
• Anesthésie totale

évaluation de la gravité

Circonstances de l’accident

• Nature de l’agent vulnérant, domestique ou accident de travail
• Délai de prise en charge, traitement local entrepris

Terrain

Age, antécédents médico-chirurgicauxPrise de traitement

Brûlure

• Profondeur
• Surface

• Règles des 9 de Wallace

Brûlure grave si > 20%

Pronostic vital si > 40%

• Indice de Beaux :

Age + % de surface cutanée brûlée

Grave si > 100

• Score UBS

%SCT + 3 x %SCT au 3ème degré

Grave si > 50, pronostic vital si > 150

• Siège

• Vital :
• Risque fonctionnel : paupières, bouche…

• Face : risque d’asphyxie
• Périnée : surinfection
• Brûlures circulaires : ischémie

Toxiques

• Intoxication au CO : troubles de la conscience
• Intoxication au cyanure : présence de suie sur les muqueuses et les crachats

évolution & Complications

Précoces

• Détresse respiratoire
• CollapsusNécessité de remplissage
• TraumatismesBilan des lésions associées cf. polytraumatisé
• Troubles du rythme
• Métaboliques
• OculairesIrrigation abondante et prolongée

• Inhalation de fumées : SDRA
• Brûlures de la face et du cou : œdème asphyxique

• Brûlures chimiques et électriques
• Hyperkaliémie par rhabdomyolyse

• RhabdomyolyseBrûlure des muscles, Décubitus prolongé, Insuffisance rénale aiguë
• Hypothermie

Secondaires

• Infection
• DénutritionRenutrition hypercalorique et hyperprotidique
• DécubitusCf. item 116
• AutresIntoxication au CO, respiratoire, digestive…

• Complication majeure
• Précautions et manipulations stériles

Tardives

• Cutanées
• ArticulairesRaideur articulaire, attitude vicieuse
• Autres

• Cicatrices et fragilité cutanée
• Prurit
• Cancers : carcinome épidermoïde sur cicatrice

• Mutilations (doigt, nez, oreille)
• Dépression

Prise en charge

Sur les lieux

• Eviction de l’agent vulnérant
• Appel du SAMU
• Refroidir la brûlure à l’eau froide
• Pansements occlusifs des zones brûlés
• Asepsie rigoureuse
• Voie veineuse périphérique en peau saine
• Prise en charge initiale des détresses vitales

Hospitalisation

• Chirurgie plastique : brûlures > 20% chez l’adulte et > 10% chez l’enfant
• Réanimation : brûlures > 40% ou > 150 UBS

Bilan paraclinique

• NFS, TP-TCA
• Fonctions rénale et hépatique
• Glycémie
• Protidémie
• Groupage ABO Ŕ rhésus Ŕ RAI
• CPK/LDH, myoglobinurie
• Gaz du sang-lactates
• HbCO
• ECG
• Radiographie de thorax
• Fibroscopie bronchique si intoxication au cyanure : bilan lésionnel

Symptomatique

• Réanimation hydroélectrolytique :

20mL/kg la 1ère heure

2mL/kg/% de surface cutanée brulée (SCB) les 8h suivantes

0,5mL/kg/% +/- albumine 0,5mL/kg/% pendant les 16h

• Antalgiques adaptés à l’EVA
• Traitement local :
• Renutrition parentérale hypercalorique

• 1er degré : pommade calmante : trolamine - Biafine®
• 2nd degré : hydrocolloïdes ou hydrocellulaires
• Brûlures infectées : sulfadiazine argentique - Flammazine®

Mesures associées

• Infectieux : Antibioprophylaxie non systématique,
• Mise à jour du statut vaccinal antitétanique SAT-VAT
• Anxiolytiques
• Prévention des complications de décubitus :
• Atmosphère chaude
• Soutien psychologique

• Anticoagulation préventive
• Kinésithérapie

Surveillance

• Clinique :
• Paraclinique : biologique et radiologique

• Hémodynamique
• Température
• Hydratation
• Etat nutritionnel
• Examen cutané local

Phase secondaire

• Traitement conservateur :
• Traitement chirurgical

• 1er et 2nd degré superficiel
• Cicatrisation dirigée

• 2nd degré profond et 3ème degré
• Excision-greffe précoce
• Incision de décharge : prévention syndrome des loges

CHEZ UN POLYTRAUMATISé

Plusieurs traumatismes dont au moins un met en jeu le pronostic vital

Respect de l’axe tête- cou-tronc +++

Glasgow < 8 › intubation orotrachéale

En 1er : éliminer une urgence hémodynamique, respiratoire ou neurologique ; puis bilan lésionnel complet (crâne, thorax, abdomen, rachis, cutané, pelvis et membres)

Patient instable : radiographies (thorax + bassin) + fast- échographie recherchant des épanchements (plèvre, péricarde, splénique, hépatique, Douglas)

Patient stabilisable : TDM corps entier après radiographies du bassin et du thorax pour éliminer les urgences

Patient stable : idem + rachis cervical et dorsolombaire +/- autres

Attention : pas de sonde urinaire si traumatisme pelvien

Introduction :

Définition

• Traumatisme grave qui associe une ou plusieurs lésions cranio-cérébrales, thoraciques, viscérales ou osseuses dont au moins une met en jeu le pronostic vital par son retentissement respiratoire, CV immédiatement ou les jours suivants
• Toute victime d’un traumatisme haute cinétique quelles que soient les lésions

épidémiologie

• 2ème cause de mortalité chez les jeunes ; prédominance masculine
• Etiologies : AVP, accidents de travail, tentatives d’autolyse
• 50% de décès dans la première heure

Témoins de haute cinétique

• Ejection du véhicule
• Co-victime décédée
• Chute > 6m
• Victime projetée ou écrasée
• Blast
• Absence de casque, pas de ceinture de sécurité
• Vitesse estimée élevée

Conduite à tenir sur les lieux de l’accident :

Protéger

Baliser dans les deux sens de la circulation

Alerter

Centre 15, services de police :

• Lieu et circonstances de l’accident,
• Nombre et type de blessés
• Existence de danger immédiat (incendie…)

Secourir

• Tout polytraumatisé est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire
• Respect de l’axe tête-cou-tronc et mettre le blessé à l’abri
• Libération des VAS :
• Débuter la réanimation cardio-pulmonaire
• Contrôle des hémorragies externes par compression

• Position latérale de sécurité
• Ablation d’un corps étranger

Urgences vitales

• Cardio- circulatoire
• Respiratoire
• Neurologie

• Collapsus cardio-vasculaire : hypotension et tachycardie
• Pâleur
• Marbrures, froideur des téguments

• Mesure de la SaO2
• Signes de lutte
• Polypnée, dyspnée
• Cyanose

• Etat de conscience (Glasgow)
• Réflexes du tronc cérébral
• Etat des pupilles

Bilan lésionnel

• Bilan lésionnel rapide après déshabillage
• Cranio-facial :
• Rachis : recherche de points douloureux
• Thorax :
• Abdomen :
• Bassin : recherche d’une fracture par pression sur le bassin
• Membres : recherche de foyers de fractures
• Etat cutané : plaie, hémorragie
• Glycémie et hémoglobinémie capillaires

• Plaie hémorragique, embarrure
• Fuite de LCR

• Emphysème sous-cutané
• Plaie costale, épanchement pleural
• Souffle cardio-vasculaire

• Matité des flancs
• Défense, douleur

Mise en conditions et transfert

• Transport dans un matelas coquille et collier cervical rigide
• Conditionnement :
• Oxygénothérapie
• Remplissage vasculaire +/- amines vasopressives
• Contrôle des hémorragies externes par pansements compressifs stériles
• Immobilisation des foyers de fracture dans des attelles
• Prévention de l’hypothermie par couverture de survie
• Antalgiques de niveau adapté, anxyolyse
• Surveillance :

• 2 voies veineuses périphériques ≥ 18G
• Scope cardio-tensionnel
• Scope SpO2 et CO2
• Intubation orotrachéale selon les cas
• Sonde naso-gastrique (sauf traumatisme facial)
• Sonde urinaire (sauf traumatisme pelvien)

• Scope :
• Micro-hématocrite, glycémie capillaire

• fréquence cardiaque, pression artérielle
• SpO2 ECG
• Glasgow

Prise en charge hospitalière

Clinique

• Compléter l’interrogatoire de l’entourage, examen de la feuille de ramassage
• Examen physique complet à la recherche d’urgences vitales

Paraclinique

Imagerie

• Tous les patients
• Patient stable
• Patient instable

• Radiographies :
• Echographie abdominale

• Thorax de face
• Bassin de face
• Rachis cervical bouche ouverte
• Foyers de fractures

• Body-scan :

• TDM cérébrale non injectée
• TDM rachis cervical et dorso-lombaire
• TDM abdomino-pelvienne injectée

• Radiographies :
• Echo abdominale rapide (FAST-écho)

• Thorax de face
• Bassin de face

Biologie

• Bilan pré-transfusionnel : Gr-Rh-RAI
• Hémostase : NFS - TP-TCA
• Glycémie
• Fonctions vitales :
• Toxiques (OH)
• hCG chez la femme

• Ionogramme, fonction rénale
• Bilan hépatique : foie de choc
• Troponine
• Gaz du sang et lactates
• CPK

Autres

ECG

Hiérarchisation

• 1. Traitement des urgences vitales
• 2. Traitement des urgences fonctionnelles
• 3. Traitement de toutes les autres lésions

• Neurologiques : HSD avec signes d’engagement
• Cardio-circulatoires : hémorragie interne ou externe
• Respiratoires : Hémopneumothorax compressif
• Digestive : choc hémorragique sur traumatisme splénique

• Ischémie d’un membre
• Fractures du rachis avec complications neurologiques
• Luxations et fractures ouvertes

CHEZ UN TRAUMATISé ABDOMINAL

• Si plaie, exploration chirurgicale au bloc ; si péritoine ouvert › Laparotomie
• BU++ › recherche d’une hématurie
• Atteinte splénique : hématome sous- capsulaire, choc hémorragique par rupture › embolisation artères spléniques en 1ière intention ; si échec ou instabilité : splénectomie + vaccination + antibioprophylaxie
• Rupture d’organes creux › Pneumopéritoine

Traumatismes abdominaux

Tout traumatisé abdominal est un polytraumatisé

Contusions abdominales

• Lors de décélération brutale (AVP, choc) : cisaillement
• Rupture des organes pleins, des pédicules : hémorragies massives

Traumatismes pénétrant

• Lésions des organes creux principalement
• Lésions sur le trajet et à distance (onde de choc des armes à feu)

Diagnostic positif

Examen général

Cf. examen, bilan et prise en charge du polytraumatisé

Examen abdominal

• Inspection
• Palpation
• BU : Recherche d’une hématurie : atteinte rénale et des voies urinaires

• Ecchymoses, hématomes, brûlures
• Plaies avec orifice d’entrée et de sortie
• Eviscération
• Distension abdominale

• Défense, contracture
• Matité/météorisme
• Côtes flottantes et instabilité du bassin
• Touchers pelviens et examen des organes génitaux externes

Prise en charge

• Réanimation : Réanimation d’un choc cf. item 328
• Antibiothérapie

• En cas de péritonite ou de contusion abdominale grave
• Active sur les bacilles gram négatif : Augmentin® + aminoside

Chirurgie

• Laparotomie exploratrice en cas de choc non contrôlé
• Artério-embolisation : sans retarder la laparotomie
• Traitement conservateur en cas de stabilité : surveillance continue en réanimation

Exemples de traumatismes abdominaux

Traumatismes spléniques

• Classification
• Traitement
• Complications

• I : Lésions capsulaires sans atteinte parenchymateuse
• II : Hématome intra-parenchymateux ; intégrité du hile
• III : Fracture splénique avec atteinte du hile
• IV : Eclatement de la rate ou rupture pédiculaire
• V : Destruction d’un lobe > 75%
• VI : Avulsion hépatique

• Conservateur
• Chirurgical

• Stabilité hémodynamique
• Surveillance clinique et paraclinique en réanimation

• Instabilité hémodynamique
• Packing hépatique

• Choc hémorragique
• Abcès hépatique
• Hémobilie et fistule biliaire

Traumatismes pénétrants

• Plaie non pénétrante (péritoine intact) › parage + suture
• Plaie pénétrante :
• Mesures associées : antibioprophylaxie + SAT-VAT

• Exploration chirurgicale
• Toilette péritonéale, résection-suture des lésions

Complications

Immédiates

Choc hémorragique

Précoces

• Infectieuses : péritonite secondaire par perforation, fistule d’un organe creux
• Rupture de rate en 2 temps suite à un hématome sous-capsulaire
• Ischémie-nécrose digestive : pneumopéritoine
• Pancréatite
• Hémobilie, fistule biliaire

Tardives

• Abcès sous-phrénique : Signes infectieux + Abdomen chirurgical +/- signes pleuro-pulmonaires
• Faux kystes du pancréas en cas de traumatisme pancréatique

TRAUMATISMES OCULAIRES

Attention au corps étranger intraoculaire

Signe de Seidel à la lampe à fente

Si suspicion de CE, CI du tonomètre à aplanation, IRM et du verre à 3 mirroirs

SAT-VAT

Examens contre- indiqués en cas de perforation oculaire :

• IRM
• Echographie
• Mesure du tonus
• FO au verre à 3 miroirs

Contusions du globe oculaire

Contusion du segment antérieur

• Cornée
• Conjonctive
• Chambre antérieure
• Iris
• Cristallin
• Hypertonie

• Erosion visible à l’instillation de fluorescéine
• Antibioprophylaxie par collyre

• Hémorragie sous-conjonctivale
• Eliminer un corps étranger

• Hyphéma
• Régression spontanée

• Irido-dialyse : désinsertion à la base de l’iris
• Rupture du sphincter
• Mydriase post-traumatique

• Subluxation ou luxation complète du cristallin
• Cataracte post-traumatique (à distance)

• Lésion traumatique de l’angle irido-cornéen

Contusion du segment postérieur

• Œdème rétinien
• Hémorragie intra- vitréenne
• Déchirure rétinienne
• Rupture choroïde

• Œdème de Berlin
• BAV évoluant le plus souvent vers la guérison

• Fond d’œil non visible
• Evolue favorablement

• Risque de décollement de rétine
• Prophylaxie par photocoagulation des déchirures

• BAV séquellaire définitive

Rupture du globe

• Prise en charge en urgence
• Mauvais pronostic même après suture

Traumatisme perforant

• Signe de Seidel :
• Exploration chirurgicale si plaie profonde
• Radiographie orbitaire : ne pas méconnaître un corps étranger

• Extériorisation de vitrée sur la cornée
• Le vitré « lave » la fluorescéine

Corps étranger intraoculaire

Corps étranger superficiel

• Symptômes unilatéraux :
• Recherche systématique en retournant la paupière supérieure

• Conjonctivite
• Kératite

Corps étranger intraoculaire

• Visualisation de la porte d’entrée
• Recherche du trajet
• Recherche du corps étranger fond d’œil

Paraclinique

• Radiographies ou TDM orbitaire
• IRM contre-indiquée

Complications

• Précoces
• Tardives

• Endophtalmie
• Décollement de rétine

• Cataracte traumatique
• Ophtalmie sympathique : uvéite auto-immune controlatérale
• Sidérose et chalcose :

• Atteintes rétiniennes toxiques
• Sidérose : corps étranger ferrique
• Chalcose : corps étranger cuivrique

Brûlures oculaires

Formes cliniques

• Thermique
• Acide
• Basique
• UV
• Photo- traumatisme

• Protection par le film de larmes : rarement graves
• Brûlures graves si atteinte des paupières ou des annexes

• Brûlures graves si pH < 2,5

• Destruction des cellules par saponification
• Pénétration intraoculaire par saponification
• Brûlures graves (ammoniaque ++)

• Ophtalmie des neiges
• Apparaît avec 6-8h de décalage
• Kéraite ponctuée superficielle : piqueté fluorescéine positif
• Guérison sans séquelle en 48h

• Secondaire à l’observation d’une éclipse
• Atteinte maculaire pouvant évoluer vers une cicatrice
• Baisse d’acuité visuelle définitive

Classification de Roper-Hall

• Examen à la fluorescéine :

• Désépithélialisation cornéenne
• Atteinte du stroma cornéen
• Ischémie conjonctivale

Prise en charge

• Mesure du pH oculaire à la bandelette
• Lavage en urgence :
• Collyre corticoïde en prévention de la réaction inflammatoire

• Le plus précoce possible
• Abondant (1L) au sérum physiologique
• Long : au moins 20 à 30 minutes

CHEZ UN TRAUMATISé DES MEMBRES

Mécanisme lésionnel, Main dominante, Heure du dernier repas, Profession, Heure de l’accident, SAT-VAT

Complications :• Immédiates : Cutanées, vasculaires (ischémie aiguë = angio-TDM), nerveuses, syndrome des loges, embolie graisseuse• Secondaires : Déplacement secondaire, infection, syndrome des loges• Tardives : Pseudarthrose septique et aseptique, cal vicieux, arthrose, ostéite chronique, algodystrophie, ostéonécrose

Traitement fonctionnel / orthopédique / chirurgical : réduction, contention et immobilisation

HBPM si atteinte des membres inférieurs

Rééducation ++

Contrôle radio

Fractures de la clavicule

Généralités

Homme jeune, sportif

Mécanismes lésionnels

• Indirect
• Direct Traumatisme direct violent : AVP

• Mécanisme le plus fréquent
• Chute sur le moignon de l’épaule

Classification

Selon le siège : 1/3 moyen (75%), 1/3 externe, 1/3 interne

Anamnèse

• Mécanismes lésionnel évocateur
• Signes fonctionnels : douleur + impotence fonctionnelle

Examen physique

• Inspection
• Palpation
• Lésions associées

• Attitude des traumatisés du membre supérieur
• Abaissement du moignon de l’épaule
• Diminution de la distance acromio-sternale
• Saillie sous-cutanée de l’extrémité distale
• Antépulsion du moignon de l’épaule

• Douleurs et mobilité du foyer de fracture
• Mobilité conservée de l’articulation

• CutanéesOuverture fréquente Cauchoix 1
• Vasculaires Palpation des pouls périphériques
• Neuro Examen neurologique systématique
• PneumoRisque de pneumothorax : auscultation
• OsseusesSyndrome omo-cléïdo-thoracique

Radiographies

• IncidencesDéfilé claviculaire + face et profil de Lamy + thorax de face
• Résultats
• Autres Lésions associées : pneumothorax, fractures costales

• Trait de fracture : 1/3 moyen
• Raccourcissement et chevauchement des fragments

Prise en charge

Complications

• Secondaires
• Tardives

• Nécrose cutanée en regard de la saillie du fragment interne
• Déplacement secondaire

• Cals vicieux hypertrophiques
• Algodystrophie (syndrome épaule-main) et pseudarthrose

Les disjonctions acromio-claviculaires

Physiopathologie

• Mécanisme lésionnel : indirect par chute sur le moignon de l’épaule

Interrogatoire

Homme jeune 20-30 ans, mécanisme lésionnel évocateur

Stades

Prise en charge

Luxations gléno-humérales

Antéro-interne sous-coracoïdienne

Attitude des traumatisés du membre supérieur

Abduction-rotation externe irréductible (signe de Berger)

Signe de l’épaulette, coup de hache externe, comblement du sillon delto-pectoral

Evaluer sensibilité et motricité du moignon de l’épaule (nerf circonflexe) et ROT bicipital (nerf musculo- cutané)

Rx : encoche de Malgaigne, éculement de la glène, recherche d’une fracture du col

Réduction par manœuvre externe et radio de contrôle

Risque de récidive et de raideur

• Luxation postérieure :

• < 5%
• Mécanisme indirect : comitialité et électrocution : hyper-contraction des rotateurs internes
• Direct : AVP
• Formes sous- acromiale et sous-épineuse
• Attitude vicieuse en rétropulsion- adduction-rotation interne
• Tête humérale peu déplacée, disparition du vide sous-acromial postérieur
• Attitude irréductible en rotation interne
• Radio › diagnostic positif
• Réduction en urgence : traction dans l’axe + rotation externe
• Immobilisation coude au corps

Définition

• Perte de contact entre la tête humérale et la glène de la scapula
• Classification :

• Luxation extra-coracoïdienne : subluxation intra-capsulaire
• Luxation sous-coracoïdienne : forme la plus fréquente
• Luxation intra-coracoïdienne : en dedans de la coracoïde

Anamnèse

• Terrain : adulte jeune 20-40 ans et sportif
• Mécanisme lésionnel :
• Signes fonctionnels :

• Indirect : chute en abduction-rotation externe-rétropulsion
• Direct : choc direct au niveau du moignon de l’épaule (rare)

• Douleurs vives
• Impotence fonctionnelle

Examen physique

• Inspection
• Palpation
• Lésions associées

• Attitude des traumatisés du membre supérieur
• Attitude vicieuse en abduction-rotation externe
• Signe de l’épaulette (saillie de l’acromion)
• Coup de hache externe
• Comblement du sillon delto-pectoral

• Vacuité de la cavité glénoïdale
• Douleurs électives du sillon delto-pectoral
• Palpation de la tête sous la coracoïde
• Attitude vicieuse irréductible : signe de Berger
• Mobilité de la tête humérale lors des mouvements de rotation du coude : élimine une fracture-luxation

• Informer le patient des lésions avant réduction
• Vasculaire : palpation des pouls périphériques
• Tendineuses :

• Neurologique : - Neurapraxie : Lésion du nerf circonflexe- Anesthésie du moignon de l’épaule Paralysie de l’abduction
• Paralysie par lésion du plexus brachial

• Rupture d e la coiffe des rotateurs
• Tendon du long biceps : luxation irréductible

Radiographies en urgence

• Incidence

• Face
• Profil chirurgical de Lamy

• Diagnostic positif
• Lésions associées

• Face :
• Profil : Projection de la tête humérale en avant de la glène

• Vacuité de la cavité glénoïdale
• Disparition de l’interligne articulaire
• Diaphyse humérale en abduction

• Eculement du bord antérieur de la glène
• Encoche de Malgaigne : bord postérieur de la tête humérale
• Fracture du Trochiter
• Fracture de la tête humérale : risque de nécrose aseptique

Prise en charge

• Orthopédique
• Chirurgical
• Mesures associées

• Réduction :
• Examen neuro-vasculaire post-réduction
• Contrôle radiologique post-réductionnel
• Immobilisation : coude au corps 3 semaines

• Après contrôle radiologique : élimine une fracture
• Manœuvres externes
• Traction axiale / rotation externe / abduction

• Indications :
• Réduction chirurgicale à ciel ouvert

• Luxation irréductible
• Fracture-luxation

• Antalgiques + rééducation
• Certificat initial descriptif + arrêt de travail
• Surveillance : douleur, neuro-vasculaire
• Education : risque de récidive

Complications

• Instabilité antérieure
• Raideur d’épaule

• Favorisée par :
• Luxations récidivantes pour des traumatismes minimes
• Examen clinique bilatéral et comparatif : recherche une laxité
• Arthro-TDM : confirmation diagnostique
• Traitement chirurgical si sévère

• Age < 25 ans,
• Lésions osseuses associées
• Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle

• Prévenue par une rééducation bien menée
• Epaule pseudo-paralytique : rupture de la coiffe des rotateurs
• Diagnostic différentiel : lésion du nerf circonflexe
• Capsulite rétractile : algodystrophie

Fractures du col de l’humérus

Définition

Trait de fracture au-dessus du bord inférieur de l’insertion du grand pectoral

Classification de Neer

• Neer I : fracture engrenée
• Neer II : 2 fragments osseux
• Neer III : 3 fragments osseux
• Neer IV : 4 fragments osseux

Anamnèse

• Terrain : Femme de 50-60 ans, Ostéoporose
• Mécanisme lésionnel :

• Indirect : chute sur la paume de la main ou le coude
• Direct : traumatismes violents : AVP

Examen physique

• Inspection
• Palpation
• Lésions associées

• Attitude des traumatisés du membre supérieur
• Face :
• Profil :

• Coup de hache externe + abduction
• Ecchymose thoraco-brachiale

• Elargissement antéropostérieur
• Raccourcissement du bras

• Douleur à la palpation
• Tête humérale en place (diagnostic différentiel de la luxation)

• Vasculaires : palpation des pouls périphériques
• Neurologiques :
• Tendineuses : rupture de la coiffe des rotateurs
• Cutanées : embrochage de type Cauchoix I (rare)

• Nerf circonflexe : contraction deltoïde
• Plexus brachial : examen comparatif

Paraclinique

• Radiographies
• Diagnostic positif : trait(s) de fracture : classification de Neer
• Lésions associées :

• Incidences : Epaule de face
• Profil de Lamy

• Luxation gléno-humérale
• Urgence chirurgicale

TDM

En 2ème intention

Complications

• Immédiates Cf. lésions associées
• Secondaires
• Tardives

• Déplacement secondaire
• Infection ostéo-articulaire

• Raideur
• Algodystrophie (syndrome épaule-main)
• Cals vicieux
• Ostéonécrose aseptique
• Arthrose et pseudarthrose

Annexe : Syndrome d’embolie graisseuse

Définition

• Manifestations cliniques et paracliniques induites par l’obstruction des petits vaisseaux par des particules graisseuses
• Facteurs déclenchants :

• Fractures (fémur et tibia)
• Chirurgie orthopédique
• Circulation extracorporelle

Clinique

• Intervalle libre de quelques heures ou jours après le facteur déclenchant
• Clinique :

• SRIS : fièvre, tachycardie et polypnée
• Détresse respiratoire aiguë
• Troubles de la conscience, coma
• Purpura pétéchial du thorax et du cou
• Fond d’œil : hémorragies rétiniennes

Paraclinique

• Biologie :
• Angio-TDM : embolies pulmonaires
• IRM cérébrale : signes d’ischémie

• Syndrome inflammatoire
• Thrombopénie

Traitement

Traitement préventif et symptomatique

Fractures de jambe

Fractures d’un seul os de la jambe :

Fracture isolée du tibia :Peu fréquentesDéplacement secondaire fréquentTraitement chirurgical

Fracture isolée de la fibula :Recherche systématique d’une fracture de la malléole interne ou d’une entorse du LLI › fracture bimalléolaire

Eliminer une lésion du nerf sciatique poplité externe

Traitement fonctionnel

Définition

Fractures strictement extra-articulaire des deux os de la jambe

Classification

• Trait
• Localisation
• Déplacement
• état cutané

• Simple : Transversal, Oblique court ou long Spiroïde
• Complexe : Bifocal, aile de papillon, Comminutif

• Métaphysaire
• Diaphysaire : 1/3 supérieur, 1/3 moyen et 1/3 inférieur

• Non déplacée
• Déplacée :

• Angulation : Varus/Valgus
• Flessum/ recurvatum Translation ou baïonette Chevauchement
• Rotation

• Fractures fermées
• Fractures ouvertes

Anamnèse

• Terrain : homme jeune 20-40 ans
• Principaux antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
• Horaire et circonstances de l’accident
• Mécanisme lésionnel :
• Notion de craquement audible
• Signes fonctionnels :
• Pré-thérapeutique :

• Traumatique : traumatisme direct ou indirect
• Micro-traumatique : Fracture de fatigue

• Douleur
• Impotence fonctionnelle totale

• Horaire du dernier repas
• Statut vaccinal anti-tétanique

Examen physique

• Inspection
• Palpation
• Lésions associées

• Recherche une déformation évidente de la jambe
• Précise l’état cutané

• Mobilité anormale et douloureuse
• Crépitation osseuse
• Bilans articulaires de la cheville et du genou normaux

• Cutanées :
• Musculo-périostées :
• Neuro-vasculaires :

• Fréquente
• Facteur de mauvais pronostic : risque d’infections

• Risque de syndrome des loges
• Palpation des masses musculaires

• Rares
• Examen neuro-vasculaire systématique

Prise en charge

Orientation : Hospitalisation en urgence en orthopédie

Evolution

Favorable avec délai de consolidation de 3-6 mois

Complications

• ImmédiatesCf. lésions associées
• Secondaires
• Tardives

• Nécrose cutanée
• Infection locale : ostéo-arthrite, gangrène
• Déplacement secondaire
• Complications iatrogènes et thrombo-emboliques

• Cal vicieux
• Ostéite chronique
• Pseudarthrose septique ou aseptique
• Troubles trophique

CHEZ UN TRAUMATISé DU RACHIS

Examen neurologique (choc spinal ; automatisme médullaire) et du périnée ++ (recherche d’une béance au TR)

Cliché cervical bouche ouverte

Lésions possibles :• C1-C2 : fractures de Jefferson, odontoïde, isthme C2• C3-C7 : entorses (bénigne/grave), luxations (Burst fracture, tassement)• Rachis dorsolombaire : fracture de Chance

Entorse grave = lésion du ligament commun vertébral postérieur : à la radio : antélisthésis ≥ 3mm › arthrodèse et clichés dynamiques à J10

Lésions instables : risque de déplacement secondaire

Composition du SMR :

• Ligament longitudinal antérieur
• Disque intervertébral
• Ligament longitudinal postérieur
• Ligament jaune
• Capsule articulaire
• Ligaments inter- épineux et sus- épineux

Tout traumatisme à haute énergie comporte un traumatisme du rachis jusqu’à preuve du contraire

Introduction

Anatomie

• Vertical
• Horizontal

• AntérieurCorps vertébral (CV)
• Moyen Mur postérieur du CV + pédicules + articulations
• Postérieur Lames + apophyses épineuses et transverses

• Vertèbre
• SMR Segment mobile rachidien › lésions instables

épidémiologie

• Sujets jeunes, prédominance masculine
• Rachis cervical supérieur C1-C2 : Fractures
• Rachis cervical inférieur C3-C7 : Entorses/luxations et fractures
• Rachis thoraco-lombaire : Fractures

Mécanismes lésionnels

• Traumatique AVP, AT, TS, sports à risque (équitation…)
• AtraumatiqueFracture sur os pathologique

Diagnostic

Sur les lieux

• Cf. polytraumatisme
• Maintien de l’axe tête-cou-tronc
• Examens neurologiques consignés par écrit et signés (avec TR)

Anamnèse

• Horaire et circonstance de l’accident
• Mécanisme lésionnel
• Etat civil
• Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
• Prise de traitement
• Signes fonctionnels

• Douleurs rachidiennes
• Gêne respiratoire
• Paresthésies / faiblesse des membres inférieurs

Examen physique

• Urgence vitale
• Neurologique - Score ASIA
• Rachidien

• Respiratoire :
• Cardio-vasculaire :
• Bilan des lésions associées

• Paralysie diaphragmatique au-dessus de C4
• Paralysie des intercostaux de C4 à C7

• Bradycardie
• Hypotension artérielle par choc spinal

• Syndrome radiculaire : niveau lésionnel
• Syndrome médullaire :
• Syndrome de la queue de cheval
• Examen du périnée :

• Commotion médullaire : récupère en quelques heures
• Contusion médullaire : mécanisme aléatoire
• Section médullaire : définitive

• Rétention aiguë d’urines
• Priapisme

• Inspection :
• Palpation :

• Ecchymose
• Déformation localisée

• Points douloureux des épineuses
• Contracture des muscles para-vertébraux

Paraclinique

• 1ère intention
• 2nde intention

• Radiographies :
• TDM si radiographies anormales
• Angio-TDM si lésion du rachis cervical (étude des carotides)

• Rachis cervical face + profil + ¾
• Rachis cervical bouche ouverte
• Rachis dorsolombaire face + profil + ¾

• IRM du rachis devant une compression
• Radiographies dynamiques en l’absence de signes neurologiques

Principales lésions

Rachis cervical

• Compression
• Flexion/ distraction (coup du lapin)
• RotationLuxation ou fracture/luxation unilatérale : instable

• Fracture-séparation des masses latérales de C1
• Fracture-tassement : mur postérieur intact : stable
• Burst fracture : tassement + recul du mur postérieur : instable
• Tear drop : fracture du coin antéro-inférieur + lésion complète du SMR : instable

• Fracture de l’odontoïde : instable
• Fracture des isthmes de C2 : fracture du pendu
• Entorse bénigne : radiographie normale : stable
• Entorse grave :

• Antélisthésis ≥ 3mm
• Pincement antérieur > 10°
• Bâillement des articulaires postérieures
• Ecart inter-épineux anormal

Rachis dorsolombaire

Fracture transversale (fracture de Chance)

Prise en charge

Section médullaire :

• 1. Choc spinal :
• 2. Automatisme médullaire :

• Paralysie flasque
• Anesthésie à tous les modes
• Aréflexie
• RAU
• Atonie du sphincter anal
• Rétention aiguë d’urines
• Syndrome neuro- végétatif : hypotension, bradycardie

• Syndrome pyramidal
• Anesthésie à tous les modes
• Vessie automatique
• Récupération du réflexe anal

évolution & Complications

Evolution

• Absence de signes neuro

• Consolidation osseuse en 3 mois
• Pas de cicatrisation du SMR : instabilité définitive

• Signes neurologiques

• Pronostic fonctionnel dépendant :

• Niveau lésionnel
• Caractère complet ou non de la lésion
• Récupération à 48h

Complications

• Immédiates Cf. urgences vitales
• Chirurgie
• Secondaires
• Tardives

• Rachis cervical :
• Rachis thoraco-lombaire :

• Peu hémorragique
• Contrôle difficile des voies aériennes
• Risque de dysautonomie.

• Risque hémorragique élevé
• Dysautonomie rare si lésion < T6

• Déplacement secondaire : risque neurologique
• Complications de décubitus et iatrogènes

• Cals vicieux :
• Pseudarthrose : exceptionnelle

• Sténose canalaire : atteinte neurologique
• Raideur
• Troubles statiques et séquelles douloureux

Section médullaire :

1. Choc spinal :- Paralysie flasque- Anesthésie à tous les modes- Aréflexie- RAU- Atonie du sphincter anal- Rétention aiguë d’urines- Syndrome neuro- végétatif : hypotension, bradycardie

2. Automatisme médullaire :- Syndrome pyramidal- Anesthésie à tous les modes- Vessie automatique- Récupération du réflexe anal

CHEZ UN TRAUMATISé THORACIQUE

Pas de parallélisme entre les lésions pariétales et endothoraciques

Asymétrie des pouls : dissection aortique

Fractures costales : attention aux lésions spléniques et au pneumothorax

Volet costal : respiration paradoxale

Fracture du sternum : attention à la rupture de l’isthme de l’aorte et la contusion myocardique (troponine et CPK)

Emphysème sous-cutané cervical › rupture trachéo- bronchique › fibroscopie bronchique

Hémoptysie massive › intubation sélective

Pneumothorax, hémothorax

Rupture diaphragmatique avec luxation splénique ou hépatique

épidémiologie

• Adulte jeune 20-40 ans ; prédominance masculine
• Contexte de polytraumatisme

Mécanismes lésionnels

Choc direct par compression

• Mécanisme simple, thorax immobile initialement
• Lésions pariétales en regard du point d’impact

Choc direct par décélération brutale

• AVP, chute d’un lieu élevé ; thorax mobile initialement
• Mécanisme double : écrasement du thorax et décélération
• Lésions endothoraciques à distance

Blast ou effet de souffle

• Propagation d’une onde de pression de source mécanique
• Lésions viscérales diffuses sans lésions pariétales

Stratégies diagnostiques et thérapeutiques

Sur place

Cf. polytraumatisme

Signes de gravité

Détresse respiratoire aiguë

• Polypnée ou tachypnée, bradypnée ou gasp
• Signes d’encombrement : bruits anormaux, hémoptysie
• Emphysème thoracique ou cervical extensif
• Cyanose
• Signes neurologiques : troubles de la conscience

Détresse circulatoire

• Signes de déglobulisation : pâleur cutanéo-muqueuse
• Signes de choc
• Signes de tamponnade

Premiers gestes

Réanimation et stabilisation

• Respiratoire :
• Hémodynamique :

• Libération des voies aériennes supérieures
• Ventilation assistée
• Assurer la liberté des plèvres
• Drainage thoracique

• Réanimation cardio-pulmonaire
• Remplissage vasculaire
• Ponction péricardique

Bilan en urgence

• Pré-transfusionnel
• Préopératoire : ECG
• Lésionnel

• Groupage ABO Ŕ rhésus et RAI
• NFS
• Bilan d’hémostase : TP - TCA

• Radiographie de thorax et de bassin
• Echographie abdominale

Paraclinique

Stabilisable

• Bilan des lésions associées
• TDM thoracique

Non stabilisable

• ETO au lit en urgence
• Thoracotomie en urgence

Interrogatoire

• Circonstances de l’accident (ceinture de sécurité)
• Délai de prise en charge
• Traitement déjà effectué
• Antécédents médico-chirurgicaux
• Prise de traitement
• Habitus

Examen physique

Thoracique

• Inspection
• Palpation
• Percussion :
• Auscultation :

• Plaie
• Déformation
• Turgescence jugulaire

• Fracture isolée, volet costal
• Emphysème sous-cutané

• Tympanisme : pneumothorax
• Matité : hémothorax

• Diminution du murmure vésiculaire
• Frottement pleural

Extra- thoracique

• Asymétrie :
• Recherche d’une hémoptysie
• Bilan des lésions associées

• Pouls périphériques
• Pression artérielle aux 2 bras

Paraclinique

• Pré-transfusionnel
• Préopératoire : ECG,
• Lésionnel :

• Groupage ABO Ŕ Rhésus et RAI
• NFS
• Bilan d’hémostase : TP - TCA

• TDM thoracique
• Radiographie de thorax et du bassin
• Echographies abdominale et cardiaque

Prise en charge initiale

• LVAS, O2, libération des plèvres (drain thoracique)
• Stabilisation hémodynamique : remplissage
• Traitement antalgique adapté
• Traitement spécifique de la lésion
• Surveillance clinique et paraclinique

Principales lésions

Pleural

Hémothorax

• Argument de fréquence : 2/3 des traumatismes pleuraux
• Matité à la percussion, diminution du MV
• Radio ou TDM : confirmation diagnostique
• Diagnostic différentiel : rupture diaphragmatique avec luxation splénique/hépatique intra-thoracique
• Prise en charge :

• Minime : surveillance
• > 200mL : drainage
• > 1,5L/24h : thoracotomie

PNO

• Plaie du parenchyme pulmonaire
• Douleur thoracique, immobilité d’un hémithorax, dyspnée
• Tympanisme à la percussion, diminution du MV
• Radio ou TDM : confirmation diagnostique
• Prise en charge :

• Drainage
• Thoracotomie si bullage > 4 jours

Paroi thoracique

Fractures costales isolées

• Bénignes si :
• Douleurs pariétales accrues par la respiration/la palpation
• Radio de thorax + grill costal : recherche de complications
• Côtes flottantes : rechercher traumatisme foie/rate/reins…

• Pas de comorbidités respiratoires
• Pas de lésions associées

Volets thoraciques

• Existence sur 3 étages costaux consécutifs de 2 foyers de fracture au niveau de chaque arc costal
• Radiographie de thorax
• Fibroscopie bronchique (intégrité bronchique)
• Prise en charge :Hospitalisation, Antalgie, Ventilation en PEP, Ostéosynthèse, Kinésithérapie et aspirations
• évolution le plus souvent favorable
• Complications :

• Volets antérieurs de part et d’autre du sternum
• Volets latéraux : respiration paradoxale : épuisement
• Volets postérieurs : stabilisés par les muscles

• Hémothorax,
• Pneumothorax suffoquant

Fracture du sternum

• Douleur, marche d’escalier à la palpation
• Recherche d’une respiration paradoxale : volet antérieur
• Radio de thorax et TDM : confirmation diagnostique
• Recherche d’une contusion myocardique associée
• Prise en charge : ostéosynthèse

Rupture du diaphragme

• Coupole diaphragmatique gauche > 90% des cas
• Bruits hydro-aériques à l’auscultation thoracique
• Radio de thorax et TDM : confirmation diagnostique
• Prise en charge : suture chirurgicale en urgence

Contusion pulmonaire

• Douleur thoracique, polypnée, hémoptysie
• Syndrome de condensation à l’auscultation
• Radio de thorax et TDM : sd alvéolaire (dg différentiel = pneumopathie)
• Risque de détresse respiratoire aiguë
• Prise en charge : intubation et ventilation assistée

Lésions des voies aériennes

• Rares mais mortelles dans 30% des cas
• Rupture de la paroi trachéo-bronchique par écrasement/cisaillement
• Pneumothorax associé à un emphysème cervico-médiastinal extensif
• Radio de thorax : pneumomédiastin
• Fibroscopie bronchique en urgence
• Prise en charge : urgence chirurgicale

Rupture de l’isthme aortique

• Rupture à la jonction crosse aortique mobile-aorte thoracique fixée
• Détresse cardio-circulatoire et asymétrie des pouls
• Imagerie :
• Urgence chirurgicale, 70% de décès

• Radiographie : Elargissement du médiastinDisparition bouton aortique
• TDM : flap intraluminal et faux chenal

Traumatisme cardiaque

• Péricardique :
• Contusions myocardiques : ECG + ETO + élévation des enzymes cardiaques
• Valvulopathies traumatiques : insuffisance aortique ++
• Rupture cardiaque exceptionnellement

• Diagnostic échographique
• Ponction évacuatrice

Œsophage

• Emphysème cervical + syndrome infectieux sévère et précoce
• Radio de thorax + fibroscopie œsophagienne
• Urgence chirurgicale

Canal thoracique

PLAIES DE LA MAIN

Main dominante, profession

Bagues à retirer

Lésions tendineuses : effet ténodèse et testing des tendons fléchisseurs superficiel et profond

Plaie en regard d’une articulation = plaie articulaire › ATB

Lésions nerveuses : test de Weber, test de la motricité :- Radial : extenseurs des doigts et poignet- Ulnaire : adduction du V, signe de Froment- Médian : opposition I-V

Radiographie de la main et du poignet : corps étrangers

Urgence thérapeutique : pronostic fonctionnel

Exploration chirurgicale au bloc sous AG et garrot pneumatique : parage (débridement), exploration, nettoyage + désinfection, réparation

Immobilisation après réparation nerveuse, tendineuse, vasculaire

SAT-VAT

Signe de Froment :

Flexion compensatrice de l’IP du pouce dans les efforts de serrage pouce- index

Témoin de l’affaiblissement du muscle adducteur du pouce

Antibiothérapie prophylactique :

Augmentin 4 jours, Souillure tellurique, Fracture ouverte, Plaie articulation/ tendon

Morsure :- Plaie importante- Morsure de chat- Délai de prise en charge > 10h

épidémiologie & Rappels anatomiques :

épidémiologie

• 500 000 par an, accidents de travail, accidents domestique
• Type de plaie :

• Plaie nette : simple sans perte de substance (couteau, verre…)
• Plaie contuse : Complexe : écrasement/dilacération Risque de nécrose
• Amputations

Musculaire

• Thénar : court abducteur, opposant, court fléchisseur et adducteur du I
• Hypothénar : abducteur, court fléchisseur, opposant du V et court palmaire

Innervation

• Nerf médian :
• Nerf ulnaire :
• Nerf radial :

• Thénar
• Fléchisseurs profond et superficiel des doigts
• Long fléchisseur du I

• Hypothénar
• Interosseux palmaires/dorsaux et lombricaux

• Extenseurs des doigts
• Court et long extenseur du I Long abducteur du I
• Extenseur du II, extenseur du V

Diagnostic

Anamnèse

• Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
• Prise de traitement
• Habitus : Main dominante, Profession
• Mécanisme lésionnel
• Heure du traumatisme
• Préthérapeutique :

• Heure du dernier repas
• Statut vaccinal antitétanique

Avant toute anesthésie : examen avec schéma daté et signé

Examen physique

Cutané

Localisation, classification, lésions associées

Tendons

Extenseurs

• Plaie de la face dorsale

• Doigts : perte de l’effet ténodèse du poignet
• Déficit de l’extension de l’IPP : boutonnière
• Déficit de l’extension de l’IPD :
• IP du pouce : déficit de l’extension

• Mallet finger
• Evolue vers aspect en col de cygne

Fléchisseurs

• Déficit de l’IPP : fléchisseur superficiel
• Déficit de l’IPD : fléchisseur profond
• Déficit de l’IP du pouce : long fléchisseur du I

Sensitif

• Test de sensibilité au tact
• Test de discrimination de Weber de 2 points : normale < 4mm

Moteur

• Nerf médian :
• Nerf ulnaire :
• Nerf radial :

• Test d’opposition du pouce
• Signe de Froment

• Adduction du V
• Interosseux

• test des extenseurs

Lésions associées

• Vasculaire :
• Articulaire : toute plaie dorsale en regard d’une articulation est une plaie ostéo-articulaire jusqu’à preuve du contraire

• Palpation des pouls capillaires
• Mesure du temps de recoloration cutané

Paraclinique

• Exploration chirurgicale
• Radiographie main et poignet : recherche d’un corps étranger
• Bilan pré-opératoire

• Plaie profonde difficilement explorable
• Lésion d’élément noble (nerf, capsule articulaire…)
• Plaie avec perte de substance
• Plaie avec corps étranger
• Plaie souillée à haut risque infectieux, morsure
• Injection sous pression

Prise en charge dans les 24 premières heures

Urgence : pronostic fonctionnel engagé

Sur les lieux

• Protéger la main :
• Amputation :

• Retrait des bagues et bijoux
• Contrôle de l’hémorragie : pansement compressif
• Pansement stérile

• Récupération et lavage du fragment amputé
• Placer dans un sac lui-même dans un sac de glace
• Jamais au contact direct de la glace

Symptomatique

Antalgie, lavage, détersion et pansement stérile

Chirurgical

• Sous anesthésie générale et garrot pneumatique
• Débridement : lavage + brossage + parage
• Exploration : bilan lésionnel
• Réparation :

• Suture + immobilisation
• Lésions vasculaires : urgence absolue
• Lésions nerveuses et tendineuses : urgences relatives

Préventif

• Surélévation de la main en prévention de l’œdème
• Rééducation précoce par mobilisation protégée
• Antibiothérapie
• Mise à jour du statut vaccinal antitétanique : SAT-VAT

Mesures associées

Déclaration accident de travail, arrêt de travail

Surveillance

Clinique quotidienne : douleurs, cicatrisation, saignements, inflammation

DEVANT UNE PLAIE DES PARTIES MOLLES

Particularités pédiatriques :

- Rechercher une maltraitance- Administration d’un antalgique : paracétamol et/ou codéine- Explication à l’enfant et aux parents- La prise en charge ne diffère pas de celui de l’adulte SAUF pour l’usage des antiseptiques (CI de la polyvidone iodée)

Patient refusant les soins :

Juridiquement compétent :- Information- Attestation de refus de soins- MAIS remise de certificats et d’ordonnances

Si juridiquement non compétent : -Rechercher une étiologie organique (TC)- Contention physique et ou chimique

Conduite à tenir

Anamnèse

• Mécanisme et heure du traumatisme
• Statut vaccinal antitétanique : SAT-VAT Anamnèse - Antécédents médico-chirurgicaux
• Prise de traitement anticoagulant ou immunosuppresseur
• Produits appliqués sur la plaie

Soins initiaux

• Antalgie, anesthésie loco-régionale si possible
• Lavage
• Pansement sommaire stérile si possible

Examen physique

• Signes de gravité : hémodynamique, neurologique, respiratoire
• Examen locorégional :

• Examen vasculo-nerveux
• Recherche d’une atteinte de tissus nobles

PRISE EN CHARGE

• Débridement de la plaie :
• Antibiothérapie prophylactique selon indications
• Evaluation du risque rabique en cas de morsure
• Parage et suture en l’absence de contre-indication

• Lavage au sérum physiologique
• Brossage avec un antiseptique
• Parage des tissus nécrosés

Sortie

• Consultation à 48h
• Ablation des fils à J15

Complications

• Locales : infection, abcédation, déhiscence des berges, esthétiques
• Fonctionnelles : névrome, rupture tendineuse
• Locorégionales : fasciite, gangrène, ostéite, arthrite
• Générales : bactériémie

Spécificités topographiques

Tête et cou

• Exploration :
• Moindre risque infectieux

• Neurologique :
• Globes oculaires et voies lacrymales
• Vaisseaux faciaux
• Canal de Stenon

• Sensitivité : V
• Motricité : VII

Cuir chevelu

• Pas de rasage
• Haut risque hémorragique

Membres

Pas de suture des fascias en prévention du syndrome des loges

Ongles

• Avulsion : repositionnement et point en U retiré à 3 semaines
• Hématome sous-unguéal : percer l’ongle avec un trombone chauffé

Thorax

Drainage de l’hémithorax si instabilité hémodynamique

Abdomen

• Echographie voire TDM si plaie perforante
• Intervalle libre pour les lésions d’organe creux

Périnée

TDM voire rectoscopie

Organes génitaux

Exploration chirurgicale

• Asepsie ++
• 1er, 2nd (superficiel et profond) et 3ème degré
• Surface corporelle : règle des 9 de wallace ; grave si > 20%
• USB : grave si > 100
• Risque vital : face, VADS, périnée, brulures circulaires des membres
• Complications : troubles hydroélectrolytiques, dénutrition, infection, intoxication au CO et au cyanure
• VVP en peau saine
• Dans le bilan : HbCO, CPKmb, ECG, protidémie
• Antalgiques ++
• Régime hyper- protidique, hypercalorique, hydratation
• Autogreffe cutanée
• SAT-VAT++

CHEZ UN BRÛLé

épidémiologie & Etiologies

épidémiologie

• 500 000 personnes victimes de brûlures par an en France
• Accidents domestiques (60%), accident du travail (20%), AVP…

Etiologies

• ThermiquesLiquides, corps chauds, gaz chauds, arc électrique…
• Autres Brûlures chimiques, électriques, radiations ionisantes

Profondeur des brûlures

PREMIER degré

• HistologieAtteinte superficielle de l’épiderme
• Clinique Erythème « coup de soleil »
• évolutionGuérison spontanée sans séquelle

second degré

troisième degré

• Histologie Destruction totale du derme
• Clinique
• Evolution Cicatrisation spontanée impossible

• Escarre noirâtre plus ou moins rigide
• Anesthésie totale

évaluation de la gravité

Circonstances de l’accident

• Nature de l’agent vulnérant, domestique ou accident de travail
• Délai de prise en charge, traitement local entrepris

Terrain

Age, antécédents médico-chirurgicauxPrise de traitement

Brûlure

• Profondeur
• Surface

• Règles des 9 de Wallace

Brûlure grave si > 20%

Pronostic vital si > 40%

• Indice de Beaux :

Age + % de surface cutanée brûlée

Grave si > 100

• Score UBS

%SCT + 3 x %SCT au 3ème degré

Grave si > 50, pronostic vital si > 150

• Siège

• Vital :
• Risque fonctionnel : paupières, bouche…

• Face : risque d’asphyxie
• Périnée : surinfection
• Brûlures circulaires : ischémie

Toxiques

• Intoxication au CO : troubles de la conscience
• Intoxication au cyanure : présence de suie sur les muqueuses et les crachats

évolution & Complications

Précoces

• Détresse respiratoire
• CollapsusNécessité de remplissage
• TraumatismesBilan des lésions associées cf. polytraumatisé
• Troubles du rythme
• Métaboliques
• OculairesIrrigation abondante et prolongée

• Inhalation de fumées : SDRA
• Brûlures de la face et du cou : œdème asphyxique

• Brûlures chimiques et électriques
• Hyperkaliémie par rhabdomyolyse

• RhabdomyolyseBrûlure des muscles, Décubitus prolongé, Insuffisance rénale aiguë
• Hypothermie

Secondaires

• Infection
• DénutritionRenutrition hypercalorique et hyperprotidique
• DécubitusCf. item 116
• AutresIntoxication au CO, respiratoire, digestive…

• Complication majeure
• Précautions et manipulations stériles

Tardives

• Cutanées
• ArticulairesRaideur articulaire, attitude vicieuse
• Autres

• Cicatrices et fragilité cutanée
• Prurit
• Cancers : carcinome épidermoïde sur cicatrice

• Mutilations (doigt, nez, oreille)
• Dépression

Prise en charge

Sur les lieux

• Eviction de l’agent vulnérant
• Appel du SAMU
• Refroidir la brûlure à l’eau froide
• Pansements occlusifs des zones brûlés
• Asepsie rigoureuse
• Voie veineuse périphérique en peau saine
• Prise en charge initiale des détresses vitales

Hospitalisation

• Chirurgie plastique : brûlures > 20% chez l’adulte et > 10% chez l’enfant
• Réanimation : brûlures > 40% ou > 150 UBS

Bilan paraclinique

• NFS, TP-TCA
• Fonctions rénale et hépatique
• Glycémie
• Protidémie
• Groupage ABO Ŕ rhésus Ŕ RAI
• CPK/LDH, myoglobinurie
• Gaz du sang-lactates
• HbCO
• ECG
• Radiographie de thorax
• Fibroscopie bronchique si intoxication au cyanure : bilan lésionnel

Symptomatique

• Réanimation hydroélectrolytique :

20mL/kg la 1ère heure

2mL/kg/% de surface cutanée brulée (SCB) les 8h suivantes

0,5mL/kg/% +/- albumine 0,5mL/kg/% pendant les 16h

• Antalgiques adaptés à l’EVA
• Traitement local :
• Renutrition parentérale hypercalorique

• 1er degré : pommade calmante : trolamine - Biafine®
• 2nd degré : hydrocolloïdes ou hydrocellulaires
• Brûlures infectées : sulfadiazine argentique - Flammazine®

Mesures associées

• Infectieux : Antibioprophylaxie non systématique,
• Mise à jour du statut vaccinal antitétanique SAT-VAT
• Anxiolytiques
• Prévention des complications de décubitus :
• Atmosphère chaude
• Soutien psychologique

• Anticoagulation préventive
• Kinésithérapie

Surveillance

• Clinique :
• Paraclinique : biologique et radiologique

• Hémodynamique
• Température
• Hydratation
• Etat nutritionnel
• Examen cutané local

Phase secondaire

• Traitement conservateur :
• Traitement chirurgical

• 1er et 2nd degré superficiel
• Cicatrisation dirigée

• 2nd degré profond et 3ème degré
• Excision-greffe précoce
• Incision de décharge : prévention syndrome des loges

CHEZ UN POLYTRAUMATISé

Plusieurs traumatismes dont au moins un met en jeu le pronostic vital

Respect de l’axe tête- cou-tronc +++

Glasgow < 8 › intubation orotrachéale

En 1er : éliminer une urgence hémodynamique, respiratoire ou neurologique ; puis bilan lésionnel complet (crâne, thorax, abdomen, rachis, cutané, pelvis et membres)

Patient instable : radiographies (thorax + bassin) + fast- échographie recherchant des épanchements (plèvre, péricarde, splénique, hépatique, Douglas)

Patient stabilisable : TDM corps entier après radiographies du bassin et du thorax pour éliminer les urgences

Patient stable : idem + rachis cervical et dorsolombaire +/- autres

Attention : pas de sonde urinaire si traumatisme pelvien

Introduction :

Définition

• Traumatisme grave qui associe une ou plusieurs lésions cranio-cérébrales, thoraciques, viscérales ou osseuses dont au moins une met en jeu le pronostic vital par son retentissement respiratoire, CV immédiatement ou les jours suivants
• Toute victime d’un traumatisme haute cinétique quelles que soient les lésions

épidémiologie

• 2ème cause de mortalité chez les jeunes ; prédominance masculine
• Etiologies : AVP, accidents de travail, tentatives d’autolyse
• 50% de décès dans la première heure

Témoins de haute cinétique

• Ejection du véhicule
• Co-victime décédée
• Chute > 6m
• Victime projetée ou écrasée
• Blast
• Absence de casque, pas de ceinture de sécurité
• Vitesse estimée élevée

Conduite à tenir sur les lieux de l’accident :

Protéger

Baliser dans les deux sens de la circulation

Alerter

Centre 15, services de police :

• Lieu et circonstances de l’accident,
• Nombre et type de blessés
• Existence de danger immédiat (incendie…)

Secourir

• Tout polytraumatisé est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire
• Respect de l’axe tête-cou-tronc et mettre le blessé à l’abri
• Libération des VAS :
• Débuter la réanimation cardio-pulmonaire
• Contrôle des hémorragies externes par compression

• Position latérale de sécurité
• Ablation d’un corps étranger

Urgences vitales

• Cardio- circulatoire
• Respiratoire
• Neurologie

• Collapsus cardio-vasculaire : hypotension et tachycardie
• Pâleur
• Marbrures, froideur des téguments

• Mesure de la SaO2
• Signes de lutte
• Polypnée, dyspnée
• Cyanose

• Etat de conscience (Glasgow)
• Réflexes du tronc cérébral
• Etat des pupilles

Bilan lésionnel

• Bilan lésionnel rapide après déshabillage
• Cranio-facial :
• Rachis : recherche de points douloureux
• Thorax :
• Abdomen :
• Bassin : recherche d’une fracture par pression sur le bassin
• Membres : recherche de foyers de fractures
• Etat cutané : plaie, hémorragie
• Glycémie et hémoglobinémie capillaires

• Plaie hémorragique, embarrure
• Fuite de LCR

• Emphysème sous-cutané
• Plaie costale, épanchement pleural
• Souffle cardio-vasculaire

• Matité des flancs
• Défense, douleur

Mise en conditions et transfert

• Transport dans un matelas coquille et collier cervical rigide
• Conditionnement :
• Oxygénothérapie
• Remplissage vasculaire +/- amines vasopressives
• Contrôle des hémorragies externes par pansements compressifs stériles
• Immobilisation des foyers de fracture dans des attelles
• Prévention de l’hypothermie par couverture de survie
• Antalgiques de niveau adapté, anxyolyse
• Surveillance :

• 2 voies veineuses périphériques ≥ 18G
• Scope cardio-tensionnel
• Scope SpO2 et CO2
• Intubation orotrachéale selon les cas
• Sonde naso-gastrique (sauf traumatisme facial)
• Sonde urinaire (sauf traumatisme pelvien)

• Scope :
• Micro-hématocrite, glycémie capillaire

• fréquence cardiaque, pression artérielle
• SpO2 ECG
• Glasgow

Prise en charge hospitalière

Clinique

• Compléter l’interrogatoire de l’entourage, examen de la feuille de ramassage
• Examen physique complet à la recherche d’urgences vitales

Paraclinique

Imagerie

• Tous les patients
• Patient stable
• Patient instable

• Radiographies :
• Echographie abdominale

• Thorax de face
• Bassin de face
• Rachis cervical bouche ouverte
• Foyers de fractures

• Body-scan :

• TDM cérébrale non injectée
• TDM rachis cervical et dorso-lombaire
• TDM abdomino-pelvienne injectée

• Radiographies :
• Echo abdominale rapide (FAST-écho)

• Thorax de face
• Bassin de face

Biologie

• Bilan pré-transfusionnel : Gr-Rh-RAI
• Hémostase : NFS - TP-TCA
• Glycémie
• Fonctions vitales :
• Toxiques (OH)
• hCG chez la femme

• Ionogramme, fonction rénale
• Bilan hépatique : foie de choc
• Troponine
• Gaz du sang et lactates
• CPK

Autres

ECG

Hiérarchisation

• 1. Traitement des urgences vitales
• 2. Traitement des urgences fonctionnelles
• 3. Traitement de toutes les autres lésions

• Neurologiques : HSD avec signes d’engagement
• Cardio-circulatoires : hémorragie interne ou externe
• Respiratoires : Hémopneumothorax compressif
• Digestive : choc hémorragique sur traumatisme splénique

• Ischémie d’un membre
• Fractures du rachis avec complications neurologiques
• Luxations et fractures ouvertes

CHEZ UN TRAUMATISé ABDOMINAL

• Si plaie, exploration chirurgicale au bloc ; si péritoine ouvert › Laparotomie
• BU++ › recherche d’une hématurie
• Atteinte splénique : hématome sous- capsulaire, choc hémorragique par rupture › embolisation artères spléniques en 1ière intention ; si échec ou instabilité : splénectomie + vaccination + antibioprophylaxie
• Rupture d’organes creux › Pneumopéritoine

Traumatismes abdominaux

Tout traumatisé abdominal est un polytraumatisé

Contusions abdominales

• Lors de décélération brutale (AVP, choc) : cisaillement
• Rupture des organes pleins, des pédicules : hémorragies massives

Traumatismes pénétrant

• Lésions des organes creux principalement
• Lésions sur le trajet et à distance (onde de choc des armes à feu)

Diagnostic positif

Examen général

Cf. examen, bilan et prise en charge du polytraumatisé

Examen abdominal

• Inspection
• Palpation
• BU : Recherche d’une hématurie : atteinte rénale et des voies urinaires

• Ecchymoses, hématomes, brûlures
• Plaies avec orifice d’entrée et de sortie
• Eviscération
• Distension abdominale

• Défense, contracture
• Matité/météorisme
• Côtes flottantes et instabilité du bassin
• Touchers pelviens et examen des organes génitaux externes

Prise en charge

• Réanimation : Réanimation d’un choc cf. item 328
• Antibiothérapie

• En cas de péritonite ou de contusion abdominale grave
• Active sur les bacilles gram négatif : Augmentin® + aminoside

Chirurgie

• Laparotomie exploratrice en cas de choc non contrôlé
• Artério-embolisation : sans retarder la laparotomie
• Traitement conservateur en cas de stabilité : surveillance continue en réanimation

Exemples de traumatismes abdominaux

Traumatismes spléniques

• Classification
• Traitement
• Complications

• I : Lésions capsulaires sans atteinte parenchymateuse
• II : Hématome intra-parenchymateux ; intégrité du hile
• III : Fracture splénique avec atteinte du hile
• IV : Eclatement de la rate ou rupture pédiculaire
• V : Destruction d’un lobe > 75%
• VI : Avulsion hépatique

• Conservateur
• Chirurgical

• Stabilité hémodynamique
• Surveillance clinique et paraclinique en réanimation

• Instabilité hémodynamique
• Packing hépatique

• Choc hémorragique
• Abcès hépatique
• Hémobilie et fistule biliaire

Traumatismes pénétrants

• Plaie non pénétrante (péritoine intact) › parage + suture
• Plaie pénétrante :
• Mesures associées : antibioprophylaxie + SAT-VAT

• Exploration chirurgicale
• Toilette péritonéale, résection-suture des lésions

Complications

Immédiates

Choc hémorragique

Précoces

• Infectieuses : péritonite secondaire par perforation, fistule d’un organe creux
• Rupture de rate en 2 temps suite à un hématome sous-capsulaire
• Ischémie-nécrose digestive : pneumopéritoine
• Pancréatite
• Hémobilie, fistule biliaire

Tardives

• Abcès sous-phrénique : Signes infectieux + Abdomen chirurgical +/- signes pleuro-pulmonaires
• Faux kystes du pancréas en cas de traumatisme pancréatique

TRAUMATISMES OCULAIRES

Attention au corps étranger intraoculaire

Signe de Seidel à la lampe à fente

Si suspicion de CE, CI du tonomètre à aplanation, IRM et du verre à 3 mirroirs

SAT-VAT

Examens contre- indiqués en cas de perforation oculaire :

• IRM
• Echographie
• Mesure du tonus
• FO au verre à 3 miroirs

Contusions du globe oculaire

Contusion du segment antérieur

• Cornée
• Conjonctive
• Chambre antérieure
• Iris
• Cristallin
• Hypertonie

• Erosion visible à l’instillation de fluorescéine
• Antibioprophylaxie par collyre

• Hémorragie sous-conjonctivale
• Eliminer un corps étranger

• Hyphéma
• Régression spontanée

• Irido-dialyse : désinsertion à la base de l’iris
• Rupture du sphincter
• Mydriase post-traumatique

• Subluxation ou luxation complète du cristallin
• Cataracte post-traumatique (à distance)

• Lésion traumatique de l’angle irido-cornéen

Contusion du segment postérieur

• Œdème rétinien
• Hémorragie intra- vitréenne
• Déchirure rétinienne
• Rupture choroïde

• Œdème de Berlin
• BAV évoluant le plus souvent vers la guérison

• Fond d’œil non visible
• Evolue favorablement

• Risque de décollement de rétine
• Prophylaxie par photocoagulation des déchirures

• BAV séquellaire définitive

Rupture du globe

• Prise en charge en urgence
• Mauvais pronostic même après suture

Traumatisme perforant

• Signe de Seidel :
• Exploration chirurgicale si plaie profonde
• Radiographie orbitaire : ne pas méconnaître un corps étranger

• Extériorisation de vitrée sur la cornée
• Le vitré « lave » la fluorescéine

Corps étranger intraoculaire

Corps étranger superficiel

• Symptômes unilatéraux :
• Recherche systématique en retournant la paupière supérieure

• Conjonctivite
• Kératite

Corps étranger intraoculaire

• Visualisation de la porte d’entrée
• Recherche du trajet
• Recherche du corps étranger fond d’œil

Paraclinique

• Radiographies ou TDM orbitaire
• IRM contre-indiquée

Complications

• Précoces
• Tardives

• Endophtalmie
• Décollement de rétine

• Cataracte traumatique
• Ophtalmie sympathique : uvéite auto-immune controlatérale
• Sidérose et chalcose :

• Atteintes rétiniennes toxiques
• Sidérose : corps étranger ferrique
• Chalcose : corps étranger cuivrique

Brûlures oculaires

Formes cliniques

• Thermique
• Acide
• Basique
• UV
• Photo- traumatisme

• Protection par le film de larmes : rarement graves
• Brûlures graves si atteinte des paupières ou des annexes

• Brûlures graves si pH < 2,5

• Destruction des cellules par saponification
• Pénétration intraoculaire par saponification
• Brûlures graves (ammoniaque ++)

• Ophtalmie des neiges
• Apparaît avec 6-8h de décalage
• Kéraite ponctuée superficielle : piqueté fluorescéine positif
• Guérison sans séquelle en 48h

• Secondaire à l’observation d’une éclipse
• Atteinte maculaire pouvant évoluer vers une cicatrice
• Baisse d’acuité visuelle définitive

Classification de Roper-Hall

• Examen à la fluorescéine :

• Désépithélialisation cornéenne
• Atteinte du stroma cornéen
• Ischémie conjonctivale

Prise en charge

• Mesure du pH oculaire à la bandelette
• Lavage en urgence :
• Collyre corticoïde en prévention de la réaction inflammatoire

• Le plus précoce possible
• Abondant (1L) au sérum physiologique
• Long : au moins 20 à 30 minutes

CHEZ UN TRAUMATISé DES MEMBRES

Mécanisme lésionnel, Main dominante, Heure du dernier repas, Profession, Heure de l’accident, SAT-VAT

Complications :• Immédiates : Cutanées, vasculaires (ischémie aiguë = angio-TDM), nerveuses, syndrome des loges, embolie graisseuse• Secondaires : Déplacement secondaire, infection, syndrome des loges• Tardives : Pseudarthrose septique et aseptique, cal vicieux, arthrose, ostéite chronique, algodystrophie, ostéonécrose

Traitement fonctionnel / orthopédique / chirurgical : réduction, contention et immobilisation

HBPM si atteinte des membres inférieurs

Rééducation ++

Contrôle radio

Fractures de la clavicule

Généralités

Homme jeune, sportif

Mécanismes lésionnels

• Indirect
• Direct Traumatisme direct violent : AVP

• Mécanisme le plus fréquent
• Chute sur le moignon de l’épaule

Classification

Selon le siège : 1/3 moyen (75%), 1/3 externe, 1/3 interne

Anamnèse

• Mécanismes lésionnel évocateur
• Signes fonctionnels : douleur + impotence fonctionnelle

Examen physique

• Inspection
• Palpation
• Lésions associées

• Attitude des traumatisés du membre supérieur
• Abaissement du moignon de l’épaule
• Diminution de la distance acromio-sternale
• Saillie sous-cutanée de l’extrémité distale
• Antépulsion du moignon de l’épaule

• Douleurs et mobilité du foyer de fracture
• Mobilité conservée de l’articulation

• CutanéesOuverture fréquente Cauchoix 1
• Vasculaires Palpation des pouls périphériques
• Neuro Examen neurologique systématique
• PneumoRisque de pneumothorax : auscultation
• OsseusesSyndrome omo-cléïdo-thoracique

Radiographies

• IncidencesDéfilé claviculaire + face et profil de Lamy + thorax de face
• Résultats
• Autres Lésions associées : pneumothorax, fractures costales

• Trait de fracture : 1/3 moyen
• Raccourcissement et chevauchement des fragments

Prise en charge

Complications

• Secondaires
• Tardives

• Nécrose cutanée en regard de la saillie du fragment interne
• Déplacement secondaire

• Cals vicieux hypertrophiques
• Algodystrophie (syndrome épaule-main) et pseudarthrose

Les disjonctions acromio-claviculaires

Physiopathologie

• Mécanisme lésionnel : indirect par chute sur le moignon de l’épaule

Interrogatoire

Homme jeune 20-30 ans, mécanisme lésionnel évocateur

Stades

Prise en charge

Luxations gléno-humérales

Antéro-interne sous-coracoïdienne

Attitude des traumatisés du membre supérieur

Abduction-rotation externe irréductible (signe de Berger)

Signe de l’épaulette, coup de hache externe, comblement du sillon delto-pectoral

Evaluer sensibilité et motricité du moignon de l’épaule (nerf circonflexe) et ROT bicipital (nerf musculo- cutané)

Rx : encoche de Malgaigne, éculement de la glène, recherche d’une fracture du col

Réduction par manœuvre externe et radio de contrôle

Risque de récidive et de raideur

• Luxation postérieure :

• < 5%
• Mécanisme indirect : comitialité et électrocution : hyper-contraction des rotateurs internes
• Direct : AVP
• Formes sous- acromiale et sous-épineuse
• Attitude vicieuse en rétropulsion- adduction-rotation interne
• Tête humérale peu déplacée, disparition du vide sous-acromial postérieur
• Attitude irréductible en rotation interne
• Radio › diagnostic positif
• Réduction en urgence : traction dans l’axe + rotation externe
• Immobilisation coude au corps

Définition

• Perte de contact entre la tête humérale et la glène de la scapula
• Classification :

• Luxation extra-coracoïdienne : subluxation intra-capsulaire
• Luxation sous-coracoïdienne : forme la plus fréquente
• Luxation intra-coracoïdienne : en dedans de la coracoïde

Anamnèse

• Terrain : adulte jeune 20-40 ans et sportif
• Mécanisme lésionnel :
• Signes fonctionnels :

• Indirect : chute en abduction-rotation externe-rétropulsion
• Direct : choc direct au niveau du moignon de l’épaule (rare)

• Douleurs vives
• Impotence fonctionnelle

Examen physique

• Inspection
• Palpation
• Lésions associées

• Attitude des traumatisés du membre supérieur
• Attitude vicieuse en abduction-rotation externe
• Signe de l’épaulette (saillie de l’acromion)
• Coup de hache externe
• Comblement du sillon delto-pectoral

• Vacuité de la cavité glénoïdale
• Douleurs électives du sillon delto-pectoral
• Palpation de la tête sous la coracoïde
• Attitude vicieuse irréductible : signe de Berger
• Mobilité de la tête humérale lors des mouvements de rotation du coude : élimine une fracture-luxation

• Informer le patient des lésions avant réduction
• Vasculaire : palpation des pouls périphériques
• Tendineuses :

• Neurologique : - Neurapraxie : Lésion du nerf circonflexe- Anesthésie du moignon de l’épaule Paralysie de l’abduction
• Paralysie par lésion du plexus brachial

• Rupture d e la coiffe des rotateurs
• Tendon du long biceps : luxation irréductible

Radiographies en urgence

• Incidence

• Face
• Profil chirurgical de Lamy

• Diagnostic positif
• Lésions associées

• Face :
• Profil : Projection de la tête humérale en avant de la glène

• Vacuité de la cavité glénoïdale
• Disparition de l’interligne articulaire
• Diaphyse humérale en abduction

• Eculement du bord antérieur de la glène
• Encoche de Malgaigne : bord postérieur de la tête humérale
• Fracture du Trochiter
• Fracture de la tête humérale : risque de nécrose aseptique

Prise en charge

• Orthopédique
• Chirurgical
• Mesures associées

• Réduction :
• Examen neuro-vasculaire post-réduction
• Contrôle radiologique post-réductionnel
• Immobilisation : coude au corps 3 semaines

• Après contrôle radiologique : élimine une fracture
• Manœuvres externes
• Traction axiale / rotation externe / abduction

• Indications :
• Réduction chirurgicale à ciel ouvert

• Luxation irréductible
• Fracture-luxation

• Antalgiques + rééducation
• Certificat initial descriptif + arrêt de travail
• Surveillance : douleur, neuro-vasculaire
• Education : risque de récidive

Complications

• Instabilité antérieure
• Raideur d’épaule

• Favorisée par :
• Luxations récidivantes pour des traumatismes minimes
• Examen clinique bilatéral et comparatif : recherche une laxité
• Arthro-TDM : confirmation diagnostique
• Traitement chirurgical si sévère

• Age < 25 ans,
• Lésions osseuses associées
• Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle

• Prévenue par une rééducation bien menée
• Epaule pseudo-paralytique : rupture de la coiffe des rotateurs
• Diagnostic différentiel : lésion du nerf circonflexe
• Capsulite rétractile : algodystrophie

Fractures du col de l’humérus

Définition

Trait de fracture au-dessus du bord inférieur de l’insertion du grand pectoral

Classification de Neer

• Neer I : fracture engrenée
• Neer II : 2 fragments osseux
• Neer III : 3 fragments osseux
• Neer IV : 4 fragments osseux

Anamnèse

• Terrain : Femme de 50-60 ans, Ostéoporose
• Mécanisme lésionnel :

• Indirect : chute sur la paume de la main ou le coude
• Direct : traumatismes violents : AVP

Examen physique

• Inspection
• Palpation
• Lésions associées

• Attitude des traumatisés du membre supérieur
• Face :
• Profil :

• Coup de hache externe + abduction
• Ecchymose thoraco-brachiale

• Elargissement antéropostérieur
• Raccourcissement du bras

• Douleur à la palpation
• Tête humérale en place (diagnostic différentiel de la luxation)

• Vasculaires : palpation des pouls périphériques
• Neurologiques :
• Tendineuses : rupture de la coiffe des rotateurs
• Cutanées : embrochage de type Cauchoix I (rare)

• Nerf circonflexe : contraction deltoïde
• Plexus brachial : examen comparatif

Paraclinique

• Radiographies
• Diagnostic positif : trait(s) de fracture : classification de Neer
• Lésions associées :

• Incidences : Epaule de face
• Profil de Lamy

• Luxation gléno-humérale
• Urgence chirurgicale

TDM

En 2ème intention

Complications

• Immédiates Cf. lésions associées
• Secondaires
• Tardives

• Déplacement secondaire
• Infection ostéo-articulaire

• Raideur
• Algodystrophie (syndrome épaule-main)
• Cals vicieux
• Ostéonécrose aseptique
• Arthrose et pseudarthrose

Annexe : Syndrome d’embolie graisseuse

Définition

• Manifestations cliniques et paracliniques induites par l’obstruction des petits vaisseaux par des particules graisseuses
• Facteurs déclenchants :

• Fractures (fémur et tibia)
• Chirurgie orthopédique
• Circulation extracorporelle

Clinique

• Intervalle libre de quelques heures ou jours après le facteur déclenchant
• Clinique :

• SRIS : fièvre, tachycardie et polypnée
• Détresse respiratoire aiguë
• Troubles de la conscience, coma
• Purpura pétéchial du thorax et du cou
• Fond d’œil : hémorragies rétiniennes

Paraclinique

• Biologie :
• Angio-TDM : embolies pulmonaires
• IRM cérébrale : signes d’ischémie

• Syndrome inflammatoire
• Thrombopénie

Traitement

Traitement préventif et symptomatique

Fractures de jambe

Fractures d’un seul os de la jambe :

Fracture isolée du tibia :Peu fréquentesDéplacement secondaire fréquentTraitement chirurgical

Fracture isolée de la fibula :Recherche systématique d’une fracture de la malléole interne ou d’une entorse du LLI › fracture bimalléolaire

Eliminer une lésion du nerf sciatique poplité externe

Traitement fonctionnel

Définition

Fractures strictement extra-articulaire des deux os de la jambe

Classification

• Trait
• Localisation
• Déplacement
• état cutané

• Simple : Transversal, Oblique court ou long Spiroïde
• Complexe : Bifocal, aile de papillon, Comminutif

• Métaphysaire
• Diaphysaire : 1/3 supérieur, 1/3 moyen et 1/3 inférieur

• Non déplacée
• Déplacée :

• Angulation : Varus/Valgus
• Flessum/ recurvatum Translation ou baïonette Chevauchement
• Rotation

• Fractures fermées
• Fractures ouvertes

Anamnèse

• Terrain : homme jeune 20-40 ans
• Principaux antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
• Horaire et circonstances de l’accident
• Mécanisme lésionnel :
• Notion de craquement audible
• Signes fonctionnels :
• Pré-thérapeutique :

• Traumatique : traumatisme direct ou indirect
• Micro-traumatique : Fracture de fatigue

• Douleur
• Impotence fonctionnelle totale

• Horaire du dernier repas
• Statut vaccinal anti-tétanique

Examen physique

• Inspection
• Palpation
• Lésions associées

• Recherche une déformation évidente de la jambe
• Précise l’état cutané

• Mobilité anormale et douloureuse
• Crépitation osseuse
• Bilans articulaires de la cheville et du genou normaux

• Cutanées :
• Musculo-périostées :
• Neuro-vasculaires :

• Fréquente
• Facteur de mauvais pronostic : risque d’infections

• Risque de syndrome des loges
• Palpation des masses musculaires

• Rares
• Examen neuro-vasculaire systématique

Prise en charge

Orientation : Hospitalisation en urgence en orthopédie

Evolution

Favorable avec délai de consolidation de 3-6 mois

Complications

• ImmédiatesCf. lésions associées
• Secondaires
• Tardives

• Nécrose cutanée
• Infection locale : ostéo-arthrite, gangrène
• Déplacement secondaire
• Complications iatrogènes et thrombo-emboliques

• Cal vicieux
• Ostéite chronique
• Pseudarthrose septique ou aseptique
• Troubles trophique

CHEZ UN TRAUMATISé DU RACHIS

Examen neurologique (choc spinal ; automatisme médullaire) et du périnée ++ (recherche d’une béance au TR)

Cliché cervical bouche ouverte

Lésions possibles :• C1-C2 : fractures de Jefferson, odontoïde, isthme C2• C3-C7 : entorses (bénigne/grave), luxations (Burst fracture, tassement)• Rachis dorsolombaire : fracture de Chance

Entorse grave = lésion du ligament commun vertébral postérieur : à la radio : antélisthésis ≥ 3mm › arthrodèse et clichés dynamiques à J10

Lésions instables : risque de déplacement secondaire

Composition du SMR :

• Ligament longitudinal antérieur
• Disque intervertébral
• Ligament longitudinal postérieur
• Ligament jaune
• Capsule articulaire
• Ligaments inter- épineux et sus- épineux

Tout traumatisme à haute énergie comporte un traumatisme du rachis jusqu’à preuve du contraire

Introduction

Anatomie

• Vertical
• Horizontal

• AntérieurCorps vertébral (CV)
• Moyen Mur postérieur du CV + pédicules + articulations
• Postérieur Lames + apophyses épineuses et transverses

• Vertèbre
• SMR Segment mobile rachidien › lésions instables

épidémiologie

• Sujets jeunes, prédominance masculine
• Rachis cervical supérieur C1-C2 : Fractures
• Rachis cervical inférieur C3-C7 : Entorses/luxations et fractures
• Rachis thoraco-lombaire : Fractures

Mécanismes lésionnels

• Traumatique AVP, AT, TS, sports à risque (équitation…)
• AtraumatiqueFracture sur os pathologique

Diagnostic

Sur les lieux

• Cf. polytraumatisme
• Maintien de l’axe tête-cou-tronc
• Examens neurologiques consignés par écrit et signés (avec TR)

Anamnèse

• Horaire et circonstance de l’accident
• Mécanisme lésionnel
• Etat civil
• Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
• Prise de traitement
• Signes fonctionnels

• Douleurs rachidiennes
• Gêne respiratoire
• Paresthésies / faiblesse des membres inférieurs

Examen physique

• Urgence vitale
• Neurologique - Score ASIA
• Rachidien

• Respiratoire :
• Cardio-vasculaire :
• Bilan des lésions associées

• Paralysie diaphragmatique au-dessus de C4
• Paralysie des intercostaux de C4 à C7

• Bradycardie
• Hypotension artérielle par choc spinal

• Syndrome radiculaire : niveau lésionnel
• Syndrome médullaire :
• Syndrome de la queue de cheval
• Examen du périnée :

• Commotion médullaire : récupère en quelques heures
• Contusion médullaire : mécanisme aléatoire
• Section médullaire : définitive

• Rétention aiguë d’urines
• Priapisme

• Inspection :
• Palpation :

• Ecchymose
• Déformation localisée

• Points douloureux des épineuses
• Contracture des muscles para-vertébraux

Paraclinique

• 1ère intention
• 2nde intention

• Radiographies :
• TDM si radiographies anormales
• Angio-TDM si lésion du rachis cervical (étude des carotides)

• Rachis cervical face + profil + ¾
• Rachis cervical bouche ouverte
• Rachis dorsolombaire face + profil + ¾

• IRM du rachis devant une compression
• Radiographies dynamiques en l’absence de signes neurologiques

Principales lésions

Rachis cervical

• Compression
• Flexion/ distraction (coup du lapin)
• RotationLuxation ou fracture/luxation unilatérale : instable

• Fracture-séparation des masses latérales de C1
• Fracture-tassement : mur postérieur intact : stable
• Burst fracture : tassement + recul du mur postérieur : instable
• Tear drop : fracture du coin antéro-inférieur + lésion complète du SMR : instable

• Fracture de l’odontoïde : instable
• Fracture des isthmes de C2 : fracture du pendu
• Entorse bénigne : radiographie normale : stable
• Entorse grave :

• Antélisthésis ≥ 3mm
• Pincement antérieur > 10°
• Bâillement des articulaires postérieures
• Ecart inter-épineux anormal

Rachis dorsolombaire

Fracture transversale (fracture de Chance)

Prise en charge

Section médullaire :

• 1. Choc spinal :
• 2. Automatisme médullaire :

• Paralysie flasque
• Anesthésie à tous les modes
• Aréflexie
• RAU
• Atonie du sphincter anal
• Rétention aiguë d’urines
• Syndrome neuro- végétatif : hypotension, bradycardie

• Syndrome pyramidal
• Anesthésie à tous les modes
• Vessie automatique
• Récupération du réflexe anal

évolution & Complications

Evolution

• Absence de signes neuro

• Consolidation osseuse en 3 mois
• Pas de cicatrisation du SMR : instabilité définitive

• Signes neurologiques

• Pronostic fonctionnel dépendant :

• Niveau lésionnel
• Caractère complet ou non de la lésion
• Récupération à 48h

Complications

• Immédiates Cf. urgences vitales
• Chirurgie
• Secondaires
• Tardives

• Rachis cervical :
• Rachis thoraco-lombaire :

• Peu hémorragique
• Contrôle difficile des voies aériennes
• Risque de dysautonomie.

• Risque hémorragique élevé
• Dysautonomie rare si lésion < T6

• Déplacement secondaire : risque neurologique
• Complications de décubitus et iatrogènes

• Cals vicieux :
• Pseudarthrose : exceptionnelle

• Sténose canalaire : atteinte neurologique
• Raideur
• Troubles statiques et séquelles douloureux

Section médullaire :

1. Choc spinal :- Paralysie flasque- Anesthésie à tous les modes- Aréflexie- RAU- Atonie du sphincter anal- Rétention aiguë d’urines- Syndrome neuro- végétatif : hypotension, bradycardie

2. Automatisme médullaire :- Syndrome pyramidal- Anesthésie à tous les modes- Vessie automatique- Récupération du réflexe anal

CHEZ UN TRAUMATISé THORACIQUE

Pas de parallélisme entre les lésions pariétales et endothoraciques

Asymétrie des pouls : dissection aortique

Fractures costales : attention aux lésions spléniques et au pneumothorax

Volet costal : respiration paradoxale

Fracture du sternum : attention à la rupture de l’isthme de l’aorte et la contusion myocardique (troponine et CPK)

Emphysème sous-cutané cervical › rupture trachéo- bronchique › fibroscopie bronchique

Hémoptysie massive › intubation sélective

Pneumothorax, hémothorax

Rupture diaphragmatique avec luxation splénique ou hépatique

épidémiologie

• Adulte jeune 20-40 ans ; prédominance masculine
• Contexte de polytraumatisme

Mécanismes lésionnels

Choc direct par compression

• Mécanisme simple, thorax immobile initialement
• Lésions pariétales en regard du point d’impact

Choc direct par décélération brutale

• AVP, chute d’un lieu élevé ; thorax mobile initialement
• Mécanisme double : écrasement du thorax et décélération
• Lésions endothoraciques à distance

Blast ou effet de souffle

• Propagation d’une onde de pression de source mécanique
• Lésions viscérales diffuses sans lésions pariétales

Stratégies diagnostiques et thérapeutiques

Sur place

Cf. polytraumatisme

Signes de gravité

Détresse respiratoire aiguë

• Polypnée ou tachypnée, bradypnée ou gasp
• Signes d’encombrement : bruits anormaux, hémoptysie
• Emphysème thoracique ou cervical extensif
• Cyanose
• Signes neurologiques : troubles de la conscience

Détresse circulatoire

• Signes de déglobulisation : pâleur cutanéo-muqueuse
• Signes de choc
• Signes de tamponnade

Premiers gestes

Réanimation et stabilisation

• Respiratoire :
• Hémodynamique :

• Libération des voies aériennes supérieures
• Ventilation assistée
• Assurer la liberté des plèvres
• Drainage thoracique

• Réanimation cardio-pulmonaire
• Remplissage vasculaire
• Ponction péricardique

Bilan en urgence

• Pré-transfusionnel
• Préopératoire : ECG
• Lésionnel

• Groupage ABO Ŕ rhésus et RAI
• NFS
• Bilan d’hémostase : TP - TCA

• Radiographie de thorax et de bassin
• Echographie abdominale

Paraclinique

Stabilisable

• Bilan des lésions associées
• TDM thoracique

Non stabilisable

• ETO au lit en urgence
• Thoracotomie en urgence

Interrogatoire

• Circonstances de l’accident (ceinture de sécurité)
• Délai de prise en charge
• Traitement déjà effectué
• Antécédents médico-chirurgicaux
• Prise de traitement
• Habitus

Examen physique

Thoracique

• Inspection
• Palpation
• Percussion :
• Auscultation :

• Plaie
• Déformation
• Turgescence jugulaire

• Fracture isolée, volet costal
• Emphysème sous-cutané

• Tympanisme : pneumothorax
• Matité : hémothorax

• Diminution du murmure vésiculaire
• Frottement pleural

Extra- thoracique

• Asymétrie :
• Recherche d’une hémoptysie
• Bilan des lésions associées

• Pouls périphériques
• Pression artérielle aux 2 bras

Paraclinique

• Pré-transfusionnel
• Préopératoire : ECG,
• Lésionnel :

• Groupage ABO Ŕ Rhésus et RAI
• NFS
• Bilan d’hémostase : TP - TCA

• TDM thoracique
• Radiographie de thorax et du bassin
• Echographies abdominale et cardiaque

Prise en charge initiale

• LVAS, O2, libération des plèvres (drain thoracique)
• Stabilisation hémodynamique : remplissage
• Traitement antalgique adapté
• Traitement spécifique de la lésion
• Surveillance clinique et paraclinique

Principales lésions

Pleural

Hémothorax

• Argument de fréquence : 2/3 des traumatismes pleuraux
• Matité à la percussion, diminution du MV
• Radio ou TDM : confirmation diagnostique
• Diagnostic différentiel : rupture diaphragmatique avec luxation splénique/hépatique intra-thoracique
• Prise en charge :

• Minime : surveillance
• > 200mL : drainage
• > 1,5L/24h : thoracotomie

PNO

• Plaie du parenchyme pulmonaire
• Douleur thoracique, immobilité d’un hémithorax, dyspnée
• Tympanisme à la percussion, diminution du MV
• Radio ou TDM : confirmation diagnostique
• Prise en charge :

• Drainage
• Thoracotomie si bullage > 4 jours

Paroi thoracique

Fractures costales isolées

• Bénignes si :
• Douleurs pariétales accrues par la respiration/la palpation
• Radio de thorax + grill costal : recherche de complications
• Côtes flottantes : rechercher traumatisme foie/rate/reins…

• Pas de comorbidités respiratoires
• Pas de lésions associées

Volets thoraciques

• Existence sur 3 étages costaux consécutifs de 2 foyers de fracture au niveau de chaque arc costal
• Radiographie de thorax
• Fibroscopie bronchique (intégrité bronchique)
• Prise en charge :Hospitalisation, Antalgie, Ventilation en PEP, Ostéosynthèse, Kinésithérapie et aspirations
• évolution le plus souvent favorable
• Complications :

• Volets antérieurs de part et d’autre du sternum
• Volets latéraux : respiration paradoxale : épuisement
• Volets postérieurs : stabilisés par les muscles

• Hémothorax,
• Pneumothorax suffoquant

Fracture du sternum

• Douleur, marche d’escalier à la palpation
• Recherche d’une respiration paradoxale : volet antérieur
• Radio de thorax et TDM : confirmation diagnostique
• Recherche d’une contusion myocardique associée
• Prise en charge : ostéosynthèse

Rupture du diaphragme

• Coupole diaphragmatique gauche > 90% des cas
• Bruits hydro-aériques à l’auscultation thoracique
• Radio de thorax et TDM : confirmation diagnostique
• Prise en charge : suture chirurgicale en urgence

Contusion pulmonaire

• Douleur thoracique, polypnée, hémoptysie
• Syndrome de condensation à l’auscultation
• Radio de thorax et TDM : sd alvéolaire (dg différentiel = pneumopathie)
• Risque de détresse respiratoire aiguë
• Prise en charge : intubation et ventilation assistée

Lésions des voies aériennes

• Rares mais mortelles dans 30% des cas
• Rupture de la paroi trachéo-bronchique par écrasement/cisaillement
• Pneumothorax associé à un emphysème cervico-médiastinal extensif
• Radio de thorax : pneumomédiastin
• Fibroscopie bronchique en urgence
• Prise en charge : urgence chirurgicale

Rupture de l’isthme aortique

• Rupture à la jonction crosse aortique mobile-aorte thoracique fixée
• Détresse cardio-circulatoire et asymétrie des pouls
• Imagerie :
• Urgence chirurgicale, 70% de décès

• Radiographie : Elargissement du médiastinDisparition bouton aortique
• TDM : flap intraluminal et faux chenal

Traumatisme cardiaque

• Péricardique :
• Contusions myocardiques : ECG + ETO + élévation des enzymes cardiaques
• Valvulopathies traumatiques : insuffisance aortique ++
• Rupture cardiaque exceptionnellement

• Diagnostic échographique
• Ponction évacuatrice

Œsophage

• Emphysème cervical + syndrome infectieux sévère et précoce
• Radio de thorax + fibroscopie œsophagienne
• Urgence chirurgicale

Canal thoracique

PLAIES DE LA MAIN

Main dominante, profession

Bagues à retirer

Lésions tendineuses : effet ténodèse et testing des tendons fléchisseurs superficiel et profond

Plaie en regard d’une articulation = plaie articulaire › ATB

Lésions nerveuses : test de Weber, test de la motricité :- Radial : extenseurs des doigts et poignet- Ulnaire : adduction du V, signe de Froment- Médian : opposition I-V

Radiographie de la main et du poignet : corps étrangers

Urgence thérapeutique : pronostic fonctionnel

Exploration chirurgicale au bloc sous AG et garrot pneumatique : parage (débridement), exploration, nettoyage + désinfection, réparation

Immobilisation après réparation nerveuse, tendineuse, vasculaire

SAT-VAT

Signe de Froment :

Flexion compensatrice de l’IP du pouce dans les efforts de serrage pouce- index

Témoin de l’affaiblissement du muscle adducteur du pouce

Antibiothérapie prophylactique :

Augmentin 4 jours, Souillure tellurique, Fracture ouverte, Plaie articulation/ tendon

Morsure :- Plaie importante- Morsure de chat- Délai de prise en charge > 10h

épidémiologie & Rappels anatomiques :

épidémiologie

• 500 000 par an, accidents de travail, accidents domestique
• Type de plaie :

• Plaie nette : simple sans perte de substance (couteau, verre…)
• Plaie contuse : Complexe : écrasement/dilacération Risque de nécrose
• Amputations

Musculaire

• Thénar : court abducteur, opposant, court fléchisseur et adducteur du I
• Hypothénar : abducteur, court fléchisseur, opposant du V et court palmaire

Innervation

• Nerf médian :
• Nerf ulnaire :
• Nerf radial :

• Thénar
• Fléchisseurs profond et superficiel des doigts
• Long fléchisseur du I

• Hypothénar
• Interosseux palmaires/dorsaux et lombricaux

• Extenseurs des doigts
• Court et long extenseur du I Long abducteur du I
• Extenseur du II, extenseur du V

Diagnostic

Anamnèse

• Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
• Prise de traitement
• Habitus : Main dominante, Profession
• Mécanisme lésionnel
• Heure du traumatisme
• Préthérapeutique :

• Heure du dernier repas
• Statut vaccinal antitétanique

Avant toute anesthésie : examen avec schéma daté et signé

Examen physique

Cutané

Localisation, classification, lésions associées

Tendons

Extenseurs

• Plaie de la face dorsale

• Doigts : perte de l’effet ténodèse du poignet
• Déficit de l’extension de l’IPP : boutonnière
• Déficit de l’extension de l’IPD :
• IP du pouce : déficit de l’extension

• Mallet finger
• Evolue vers aspect en col de cygne

Fléchisseurs

• Déficit de l’IPP : fléchisseur superficiel
• Déficit de l’IPD : fléchisseur profond
• Déficit de l’IP du pouce : long fléchisseur du I

Sensitif

• Test de sensibilité au tact
• Test de discrimination de Weber de 2 points : normale < 4mm

Moteur

• Nerf médian :
• Nerf ulnaire :
• Nerf radial :

• Test d’opposition du pouce
• Signe de Froment

• Adduction du V
• Interosseux

• test des extenseurs

Lésions associées

• Vasculaire :
• Articulaire : toute plaie dorsale en regard d’une articulation est une plaie ostéo-articulaire jusqu’à preuve du contraire

• Palpation des pouls capillaires
• Mesure du temps de recoloration cutané

Paraclinique

• Exploration chirurgicale
• Radiographie main et poignet : recherche d’un corps étranger
• Bilan pré-opératoire

• Plaie profonde difficilement explorable
• Lésion d’élément noble (nerf, capsule articulaire…)
• Plaie avec perte de substance
• Plaie avec corps étranger
• Plaie souillée à haut risque infectieux, morsure
• Injection sous pression

Prise en charge dans les 24 premières heures

Urgence : pronostic fonctionnel engagé

Sur les lieux

• Protéger la main :
• Amputation :

• Retrait des bagues et bijoux
• Contrôle de l’hémorragie : pansement compressif
• Pansement stérile

• Récupération et lavage du fragment amputé
• Placer dans un sac lui-même dans un sac de glace
• Jamais au contact direct de la glace

Symptomatique

Antalgie, lavage, détersion et pansement stérile

Chirurgical

• Sous anesthésie générale et garrot pneumatique
• Débridement : lavage + brossage + parage
• Exploration : bilan lésionnel
• Réparation :

• Suture + immobilisation
• Lésions vasculaires : urgence absolue
• Lésions nerveuses et tendineuses : urgences relatives

Préventif

• Surélévation de la main en prévention de l’œdème
• Rééducation précoce par mobilisation protégée
• Antibiothérapie
• Mise à jour du statut vaccinal antitétanique : SAT-VAT

Mesures associées

Déclaration accident de travail, arrêt de travail

Surveillance

Clinique quotidienne : douleurs, cicatrisation, saignements, inflammation

DEVANT UNE PLAIE DES PARTIES MOLLES

Particularités pédiatriques :

- Rechercher une maltraitance- Administration d’un antalgique : paracétamol et/ou codéine- Explication à l’enfant et aux parents- La prise en charge ne diffère pas de celui de l’adulte SAUF pour l’usage des antiseptiques (CI de la polyvidone iodée)

Patient refusant les soins :

Juridiquement compétent :- Information- Attestation de refus de soins- MAIS remise de certificats et d’ordonnances

Si juridiquement non compétent : -Rechercher une étiologie organique (TC)- Contention physique et ou chimique

Conduite à tenir

Anamnèse

• Mécanisme et heure du traumatisme
• Statut vaccinal antitétanique : SAT-VAT Anamnèse - Antécédents médico-chirurgicaux
• Prise de traitement anticoagulant ou immunosuppresseur
• Produits appliqués sur la plaie

Soins initiaux

• Antalgie, anesthésie loco-régionale si possible
• Lavage
• Pansement sommaire stérile si possible

Examen physique

• Signes de gravité : hémodynamique, neurologique, respiratoire
• Examen locorégional :

• Examen vasculo-nerveux
• Recherche d’une atteinte de tissus nobles

PRISE EN CHARGE

• Débridement de la plaie :
• Antibiothérapie prophylactique selon indications
• Evaluation du risque rabique en cas de morsure
• Parage et suture en l’absence de contre-indication

• Lavage au sérum physiologique
• Brossage avec un antiseptique
• Parage des tissus nécrosés

Sortie

• Consultation à 48h
• Ablation des fils à J15

Complications

• Locales : infection, abcédation, déhiscence des berges, esthétiques
• Fonctionnelles : névrome, rupture tendineuse
• Locorégionales : fasciite, gangrène, ostéite, arthrite
• Générales : bactériémie

Spécificités topographiques

Tête et cou

• Exploration :
• Moindre risque infectieux

• Neurologique :
• Globes oculaires et voies lacrymales
• Vaisseaux faciaux
• Canal de Stenon

• Sensitivité : V
• Motricité : VII

Cuir chevelu

• Pas de rasage
• Haut risque hémorragique

Membres

Pas de suture des fascias en prévention du syndrome des loges

Ongles

• Avulsion : repositionnement et point en U retiré à 3 semaines
• Hématome sous-unguéal : percer l’ongle avec un trombone chauffé

Thorax

Drainage de l’hémithorax si instabilité hémodynamique

Abdomen

• Echographie voire TDM si plaie perforante
• Intervalle libre pour les lésions d’organe creux

Périnée

TDM voire rectoscopie

Organes génitaux

Exploration chirurgicale